Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Разрешение на осуществление земляных работ

N _____________________ от "___" _____________________ 20___ г.
_________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа администрации муниципального образования город Донской) Заявитель ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (для юр. лиц - полное наименование организации, Ф.И.О., должность руководителя, Ф.И.О., должность лица, ответственного за выполнение работ по настоящему разрешению), (для граждан и ИП - фамилия, имя, отчество), телефон, адрес электронной почты Адрес производства земляных работ: _________________________________________ _________________________________________________________________________ участок от __________________________ до __________________________________ Вид работ: ________________________________________________________________ Объем: ___________________________________________________________________ Производство земляных работ разрешено с __________________ по _______________ Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ___________________ _________________________________________________________________________ проезжая часть _______________________ тротуар _____________________________ зеленая зона __________________ внутриквартальная территория ________________ Проезды ______________________ пешеходная дорожка ________________________ Зеленая зона ____________________________ отмостка _________________________ Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _____________________ _________________________________________________________________________
Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	___________________________________ ___________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Отметка о продлении	___________________________________
Особые отметки __________________________________________________________ (Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника)
(дата) ______________________/________________________ М.П.