Приложение N 1. Заявка на получение, переоформление разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования город Донской

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Заявка на получение, переоформление разрешения

(нужное подчеркнуть)

на осуществление земляных работ на территории муниципального

образования город Донской

N _______________________________________________

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация) ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное наименование организации) _________________________________________________________________________ (юр., фактич. адрес, телефон) _________________________________________________________________________ ИНН ______________________ ОГРН _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (банковские реквизиты) Генподрядчик (подрядчик) _________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное наименование организации) _________________________________________________________________________ (юр., фактич. адрес, телефон) _________________________________________________________________________ ИНН ______________________ ОГРН ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (банковские реквизиты) Технический заказчик ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное наименование организации) _________________________________________________________________________ (юр., фактич. адрес, телефон) _________________________________________________________________________ ИНН ______________________ ОГРН ________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства	14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений	15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений	16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений	18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей	19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства	20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети	21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций	23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование проекта
Объект и его назначение
Адрес объекта

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Срок выполнения работ с ______________________ по _________________________ В том числе работы по улице(ам) ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ производятся с занятием проезжей части и тротуаров: Проезжая часть ___________________________________________________________ наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть с ________________________________ по ____________________________________ _________________________________________________________________________ наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть с ________________________________ по ____________________________________ _________________________________________________________________________ наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть с ________________________________ по ____________________________________ Тротуар __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть с ________________________________ по ____________________________________ _________________________________________________________________________ наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть с ________________________________ по ____________________________________ _________________________________________________________________________ наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть с ________________________________ по ____________________________________ График и схема работ прилагаются Разрешительная документация: _________________________________________________________________________ (указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Обязательства заказчика
Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием. Производство работ согласовано с заинтересованными организациями. Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ. В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством
М.П. _____________________________________________________________________ (подпись/расшифровка подписи)
М.П. ____________________________________________________________________
(подпись)
Заявку принял ____________________________________________________________ (расшифровка подписи, должность) исполнитель, ответственный за подготовку разрешения
_____________________________ (дата)		______________________________________ (подпись/расшифровка подписи)
ОФОРМЛЕНО РАЗРЕШЕНИЕ N
Дата начала работ		дата завершения работ