Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 12 мая 2022 г. N 848 "Об организации медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях и маршрутизации взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями в Ростовской области" (документ не действует)
- Приложение N 5. Анкета онкоскрининга для мужчин и женщин
Приложение N 5. Анкета онкоскрининга для мужчин и женщин
Приложение N 5
к приказу минздрава РО
от 12.05.2022 N 848
Анкета
онкоскрининга для мужчин
Примечания: - нужное вписать или подчеркнуть
- паспортная часть заполняется печатными буквами
1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства в настоящее время ___________________________________
_________________________________________________________________________
3. Проживание на загрязненной радионуклидами территории: ________________
____________________________________________ с __________ по ____________
(название населенного пункта)
4. Место работы и должность _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Дата анкетирования ____________________ 6. Дата рождения _____________
|
N |
Вопрос |
Варианты ответа |
|
7. |
Профессиональная вредность на работе |
Да |
|
Нет | ||
|
Была в прошлом | ||
|
8. |
Характер профвредности |
Гербициды, пестициды и т.д. |
|
Нефтепродукты (этилированный бензин и т.д.) | ||
|
Асбест | ||
|
Ионизирующее и другие виды облучения | ||
|
Другие (какие именно) | ||
|
9. |
Есть ли в роду больные злокачественными опухолями |
Да |
|
Нет | ||
|
Не знаю | ||
|
10. |
Вы состоите не диспансерном учете у онколога |
Нет |
|
Да (с какого года) | ||
|
С каким заболеванием | ||
|
11. |
Вы состоите не диспансерном учете у др. специалистов |
Нет |
|
Да (у каких именно) | ||
|
С каким заболеванием | ||
|
12. |
У Вас находили полипы в желудке |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
13. |
У Вас находили язвенную болезнь: 1 - желудка, 2 - 12-перстной кишки |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
14. |
Вы лечились от хронического гастрита |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
15. |
У вас находили сахарный диабет |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
16. |
У вас находили хроническое заболевание легких: 1 - хронический бронхит 2 - "хроническую" пневмонию 3 - туберкулез легких 4 - другие (какие именно) |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
17. |
У вас находили заболевание толстого кишечника |
Нет |
|
Полипы толстой кишки | ||
|
Геморрой | ||
|
Трещину заднего прохода | ||
|
18. |
У вас находили хроническое заболевание мочеполовых органов |
Нет |
|
Хронический цистит | ||
|
Увеличение яичка или его кисту | ||
|
19. |
|
Отсутствие одного яичка |
|
20. |
У вас находили повышение кровяного (артериального) давления более 140/90 мм рт. ст. |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
21. |
Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость |
Нет |
|
Больше месяца | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
22. |
Вас беспокоит повышенная температура тела |
Нет |
|
Иногда | ||
|
Постоянно в течении последнего месяца (или больше) | ||
|
23. |
Вас беспокоят повышенная потливость |
Нет |
|
При физической нагрузке | ||
|
Появилась в последние 6 месяцев по вечерам или в ночное время | ||
|
24. |
Вас беспокоит беспричинный кожный зуд: |
Нет |
|
В течение последнего месяца (или больше) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
25. |
Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов: |
Нет |
|
Да | ||
|
26. |
Вас беспокоят: 1 - кровотечения (из носа, прямой кишки) 2 - синяки (подкожные кровоизлияния) |
Нет |
|
В течении последнего месяца (или больше) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
27. |
Вас беспокоят боли в костях: 1 - конечностей 2 - в ребрах 3 - в грудине 4 - позвоночнике |
нет |
|
При перемене погоды или физической нагрузке | ||
|
Часто, независимо от погоды или физической нагрузки | ||
|
28. |
Вы похудели в последнее время: |
Нет |
|
Да более чем на 3-4 кг | ||
|
Да, но не было стремления похудеть | ||
|
Не знаю | ||
|
29. |
Вы отмечаете появление (увеличение) узлов в последнее время: 1 - на шее 2 - в подмышечной области 3 - в паху 4 - в других местах |
Нет |
|
Да | ||
|
30. |
У вас есть на коже длительно существующие: 1 - язвы или язвочки 2 - трещины 3 - изменения в виде узлов |
Нет |
|
Да | ||
|
31. |
Вы отмечаете у себя в последнее время: 1 - увеличение в размерах родимых пятен 2 - появление кровоточивости из "родинок" 3 - кожного зуда 4 - изменение окраски родимого пятна |
Нет |
|
Да | ||
|
32. |
Вы курите (или курили, но бросили): 1 - нет, никогда не курил 2 - курю меньше 10 лет 3 - курю больше 10 лет |
Нет, никогда не курил |
|
Курю меньше 10 лет | ||
|
Курю больше 10 лет | ||
|
33. |
Столько сигарет (папирос) в день Вы выкуриваете: |
Меньше пачки |
|
Одну пачку и больше | ||
|
34. |
Вас беспокоит кашель больше месяца: |
Нет |
|
Сухой | ||
|
С обильной мокротой | ||
|
Бывает примесь или прожилки крови | ||
|
35. |
Вас беспокоит осиплость голоса: |
Нет |
|
Периодически | ||
|
В течение последнего месяца постоянно | ||
|
36. |
Вас беспокоят ощущение инородного тела в горле или пищеводе, боли или затруднения при глотании пищи: |
Нет |
|
В течении последнего месяца (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
37. |
Вас беспокоят боли в эпигастрии (под ложечкой): |
Нет |
|
Последний месяц | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
Каждую весну и осень | ||
|
38. |
Вас беспокоят: 1 - тяжесть в области желудка 2 - тошнота 3 - рвота после еды |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
39. |
Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение к еде вообще: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
40. |
Вы отмечаете у себя появление желтушности кожи или глаз: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
41. |
Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
42. |
У вас независимо от приема пищи: 1 - склонность к запорам 2 - склонность к поносам 3 - наличие зловонного стула серого или глинистого цвета |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
43. |
У вас бывает: 1 - в кале примесь слизи 2 - в кале примесь крови 3 - черный кал 4 - свежая кровь на туалетной бумаге |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
44. |
Вас беспокоят ложные позывы на стул |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
45. |
Вас беспокоит: 1 - учащение мочеиспускания 2 - затруднение мочеиспускания 3 - боли при мочеиспускании |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
46. |
Вы замечали в моче примесь: 1 - слизи 2 - крови 3 - "песка" 4 - хлопьев |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
47. |
Вас беспокоят бородавчатые разрастания, язвы или мокнутие полового члена: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
48. |
Вы испытываете необходимость мочиться каждую ночь: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
49. |
Когда вы последний раз проходили медосмотр в мужском смотровом кабинете: |
Никогда не проходил |
|
Проходил в течение последнего года | ||
|
Проходил более года назад | ||
|
50. |
Когда вы в последний раз проходили флюорографию (или рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки): |
Никогда не проходил |
|
Проходил в течение последнего года | ||
|
Проходил более года назад | ||
|
51. |
Вас беспокоит одышка: |
нет |
|
При незначительной физической нагрузке или подъеме по лестнице на один этаж | ||
|
Только при большой физической нагрузке или подъеме по лестнице на третий этаж |
Дополнительные жалобы на момент заполнения анкеты (собираются
медработником):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анкету заполнил
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись медработника)
Заключение участкового врача или врача общей практики:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись участкового врача или врача общей практики)
Анкета
онкоскрининга для женщин
Примечания: - нужное вписать или подчеркнуть
- паспортная часть заполняется печатными буквами
1. Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Место жительства в настоящее время ___________________________________
_________________________________________________________________________
3. Проживание на загрязненной радионуклидами территории: ________________
____________________________________________ с __________ по ____________
(название населенного пункта)
4. Место работы и должность _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Дата анкетирования ____________________ 6. Дата рождения _____________
|
N |
Вопрос |
Варианты ответа |
|
7. |
Профессиональная вредность в работе |
Да |
|
Нет | ||
|
Была в прошлом | ||
|
8. |
Характер профвредности |
Гербициды, пестициды, химреактивы и т.д. |
|
Нефтепродукты (этилированный бензин и т.д.) | ||
|
Асбест | ||
|
Ионизирующее и другие виды облучения | ||
|
Другие (какие именно) | ||
|
9. |
Есть ли в роду больные злокачественными опухолями |
Да |
|
Нет | ||
|
Не знаю | ||
|
10. |
Вы состоите не диспансерном учете у онколога |
Нет |
|
Да (с какого года) | ||
|
С каким заболеванием | ||
|
11. |
Вы состоите не диспансерном учете у др. специалистов |
Нет |
|
Да (у каких именно) | ||
|
С каким заболеванием | ||
|
12. |
У Вас находили полипы в желудке |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
13. |
У Вас находили язвенную болезнь: 1 - желудка, 2 - 12-перстной кишки |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
14. |
Вы лечились от хронического гастрита |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
15. |
У Вас находили сахарный диабет |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
16. |
У Вас находили хроническое заболевание легких: 1 - хронический бронхит 2 - "хроническую" пневмонию 3 - туберкулез легких 4 - другие (какие именно) |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
17. |
У Вас находили заболевание толстого кишечника |
Нет |
|
Полипы толстой кишки | ||
|
Геморрой | ||
|
Трещину заднего прохода | ||
|
18. |
У Вас находили хроническое заболевание мочеполовых органов |
Нет |
|
Хронический цистит | ||
|
Увеличение яичника или его кисту | ||
|
Полип шейки матки | ||
|
19. |
|
Язвы или полипы на половых губах |
|
20. |
У Вас находили повышение кровяного (артериального) давления более 140/90 мм рт. ст. |
Нет |
|
Да | ||
|
Не знаю | ||
|
21. |
Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость |
Нет |
|
Больше месяца | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
22. |
Вас беспокоит повышенная температура тела |
Нет |
|
Иногда | ||
|
Постоянно в течении последнего месяца (или больше) | ||
|
23. |
Вас беспокоят повышенная потливость |
Нет |
|
При физической нагрузке | ||
|
Появилась в последние 6 месяцев по вечерам или в ночное время | ||
|
24. |
Вас беспокоит беспричинный кожный зуд: |
Нет |
|
В течение последнего месяца (или больше) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
25. |
Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов: |
Нет |
|
Да | ||
|
26. |
Вас беспокоят: 1 - обильные или не в срок менструальные кровотечения или кровотечения, возобновившиеся в менопаузе (после климакса) 2 - кровотечения из носа, прямой кишки 3 - синяки (подкожные кровоизлияния) |
Нет |
|
В течении последнего месяца (или больше) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
27. |
Вас беспокоят боли в костях: 1 - конечностей 2 - в ребрах 3 - в грудине 4 - позвоночнике |
нет |
|
При перемене погоды или физической нагрузке | ||
|
Часто, независимо от погоды или физической нагрузки | ||
|
28. |
Вы похудели в последнее время: |
Нет |
|
Да более, чем на 3-4 кг | ||
|
Да, но не было стремления похудеть | ||
|
Не знаю | ||
|
29. |
Вы отмечаете появление (увеличение) узлов в последнее время: 1 - на шее 2- под мышками 3 - в паху 4 - в других местах |
Нет |
|
Да | ||
|
30. |
У Вас есть на коже длительно существующие: 1 - язвы или язвочки 2 - трещины 3 - изменения в виде узлов |
Нет |
|
Да | ||
|
31. |
Вы отмечаете у себя в последнее время: 1 - увеличение в размерах родимых пятен 2 - появление кровоточивости из "родинок" 3 - кожного зуда 4 - изменение окраски родимого пятна |
Нет |
|
Да | ||
|
32. |
Вы курите (или курили, но бросили): 1 - нет, никогда не курил 2 - курю меньше 10 лет 3 - курю больше 10 лет |
Нет, никогда не курил |
|
Курю меньше 10 лет | ||
|
Курю больше 10 лет | ||
|
33. |
Столько сигарет (папирос) в день Вы выкуриваете: |
Меньше пачки |
|
Одну пачку и больше | ||
|
34. |
Вас беспокоит кашель больше месяца: |
Нет |
|
Сухой | ||
|
С обильной мокротой | ||
|
Бывает примесь или прожилки крови | ||
|
35. |
Вас беспокоит осиплость голоса: |
Нет |
|
Периодически | ||
|
В течение последнего месяца постоянно | ||
|
36. |
Вас беспокоят ощущение инородного тела в горле или пищеводе, боли или затруднения при глотании пищи: |
Нет |
|
В течении последнего месяца (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
37. |
Вас беспокоят боли в эпигастрии (под ложечкой): |
Нет |
|
Последний месяц | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
Каждую весну и осень | ||
|
38. |
Вас беспокоят: 1 - тяжесть в области желудка 2 - тошнота 3 - рвота после еды |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
39. |
Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение к еде вообще: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
40. |
Вы отмечаете у себя появление желтушности кожи или глаз: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
41. |
Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
42. |
У Вас независимо от приема пищи: 1 - склонность к запорам 2 - склонность поносам 3 - наличие зловонного стулу серого или глинистого цвета |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
43. |
У Вас бывает: 1 - в кале примесь слизи 2 - в кале примесь крови 3 - черный кал 4 - свежая кровь на туалетной бумаге |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
44. |
Вас беспокоят ложные позывы на стул |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
45. |
Вас беспокоит: 1 - учащение мочеиспускания 2 - затруднение мочеиспускания 3 - боли при мочеиспускании |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
46. |
Вы замечали в моче примесь: 1 - слизи 2 - крови 3 - "песка" 4 - хлопьев |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
47. |
Вы замечали появление: 1 - в молочных железах узлов, уплотнений 2 - темных или кровянистых выделений из сосков 3 - уплощение или втяжение соска, или кожи над молочной железой |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
48. |
Вас беспокоят не связанные с месячными выделения из половых путей: 1 - сукровичного характера 2 - жидкость вида мясных помоев 3 - кровянистые |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
49. |
У Вас бывают кровянистые выделения из половых путей после половых сношений или гинекологических осмотров, при запорах: |
Нет |
|
Последний месяц (несколько месяц) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
50. |
У Вас находят увеличение матки, не связанное с беременностью: |
Нет |
|
Да | ||
|
51. |
У Вас находили эрозию шейки матки при последнем гинекологическом осмотре: |
Нет |
|
Да | ||
|
52. |
Когда Вы в последний раз проходили медосмотр в женском смотровом кабинете или у гинеколога: |
Никогда не проходила |
|
Проходил в течение последнего года | ||
|
Проходил более года назад | ||
|
53. |
Проводите ли Вы самообследование молочных желез: |
нет |
|
Регулярно каждые 1 -3 месяца | ||
|
Очень редко | ||
|
54. |
Осматривали ли Ваши молочные железы медицинские работники: |
Нет |
|
В последний месяц (несколько месяцев) | ||
|
Больше 6 месяцев | ||
|
55. |
Когда вы в последний раз проходили флюорографию (или рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки): |
Да |
|
Проходил в течение последнего года | ||
|
Проходил более года назад | ||
|
56. |
Вас беспокоит одышка: |
нет |
|
При незначительной физической нагрузке или подъеме по лестнице на один этаж | ||
|
Только при большой физической нагрузке или подъеме по лестнице на третий этаж |
Дополнительные жалобы на момент заполнения анкеты (собираются
медработником):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анкету заполнил:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись медработника)
Заключение участкового врача или врача общей практики:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись участкового врача или врача общей практики)