Приложение N 4. Форма заявки на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для использования на дому (в соответствии с приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)

Приложение N 4
к приказу минздрава РО
от 25.07.2023 N 1743

Форма

                                 Заявка

  на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для

  использования на дому (в соответствии с приказом Минздрава России от

                           31.05.2019 N 348н)

Наименование медицинской организации ________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента	Дата рождения	Домашний адрес	Диагноз	Дата и номер ВК о признании паллиативного статуса пациенту	Дата и номер ВК о решении обеспечения пациента медицинскими изделиями	Наименование медицинского изделия, код вида медицинского изделия	Производитель и артикул медицинского изделия (строго в соответствии с приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)	Минимальные технические характеристики (необходимая длина, размер, диаметр и т.д.)	Количество единиц

Главный врач учреждения _______________________________/ФИО

Исполнитель: ФИО/телефон/электронная почта

М.П.

<< Приложение N 3. Заключение лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для использования медицинских изделий на дому		Приложение >> N 5. Форма заявки на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для использования на дому (не входящих...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 25 июля 2023 г. N 1743 "Об обеспечении паллиативных взрослых...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.