Приложение N 3. Заключение лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для использования медицинских изделий на дому

Приложение N 3
к приказу минздрава РО
от 25.07.2023 N 1743

                               Заключение

      лечащего врача о наличии у пациента медицинских показаний для

                использования медицинских изделий на дому

Наименование медицинской организации

Дата заполнения

"

"

202

г.

N медицинской карты пациента

Пациент

Фамилия

Дата рождения

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа

СНИЛС

серия

номер

Выдавший орган

Дата выдачи

код подразделения

Адрес регистрации пациента по месту жительства (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон)

Город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

подъезд

этаж

домофон

Адрес фактического проживания (город, улица, дом, корпус, подъезд, этаж, домофон)

Совпадает с адресом регистрации по месту жительства

иной:

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

подъезд

этаж

домофон

Законный представитель пациента

фамилия

имя

отчество

Документ, удостоверяющий личность законного представителя пациента

Наименование документа

серия

номер

Выдавший орган

Дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства

контактный телефон

Диагноз

Основной:

Осложнения:

Сопутствующий:

Инвалидность

да

нет

нет данных

ИПРА

Дата выдачи "___"

____________

г.

нет

нет данных

Медицинские изделия, имеющиеся у пациента или подлежащие выдаче в соответствии с ИПРА

Наименование медицинского изделия

Марка/Модель

Основание приобретения медицинского изделия

Примечание

ИПРА

Ранее выдано медицинской организацией или учреждением социальной защиты в рамках оказания паллиативной помощи на дому

Приобретено самостоятельно

Предоставлено в качестве благотворительной помощи

Медицинские изделия, рекомендованные к выдаче пациенту для использования на дому

Наименования медицинского изделия, код вида медицинского изделия

Медицинские показания

Производитель и артикул медицинского изделия (строго в соответствии с приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)

Потребность, кол-во штук на год

Дополнительная информация:

     Приложение:

     1. копия индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида

(при наличии):

     2. информированное добровольное  согласие  пациента  (его  законного

представителя) на медицинское вмешательство;

     3. анкета о состоянии и домашних условий пациента;

     4. согласие на обработку персональных данных пациента (его законного

представителя) и (или) члена семьи  пациента,  обязующегося  осуществлять

уход за пациентом.

     Потребность и свое согласие на  обеспечение  медицинскими  изделиями

подтверждаю, с порядком и условиями  обеспечения  медицинскими  изделиями

ознакомлен

          ______________________/______________________________________/

                 подпись               ФИО законного представителя

     Потребность и свое согласие на  обеспечение  медицинскими  изделиями

подтверждаю, с порядком и условиями  обеспечения  медицинскими  изделиями

ознакомлен,  обязуюсь  при  передаче  медицинских   изделий,   подлежащих

возврату, взять  на  себя  обязательства  по  обеспечению  их  безопасной

эксплуатации и обеспечить их возврат

          ______________________/______________________________________/

                 подпись          ФИО лица, обязующегося осуществлять

                                 уход за пациентом и обеспечить возврат

                                  медицинских изделий, передаваемых в

                                   безвозмездное срочное пользование

                           Врач __________/____________________________/

                                  подпись           ФИО врача

      Заключение передано на врачебную комиссию "___"___________ 202__ г.