Приложение N 6. Анкета о состоянии домашних условий пациента

Приложение N 6
к приказу минздрава РО
от 25.07.2023 N 1743

                                 Анкета

                  о состоянии домашних условий пациента

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента ______________

_________________________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения ___________________________________________

3. Адрес  места  проживания  (место регистрации, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

4. Номер   полиса   обязательного   медицинского   страхования   пациента

_________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя

_________________________________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента __________

_________________________________________________________________________

7. Адрес  места  проживания  законного  представителя (место регистрации,

фактического проживания) ________________________________________________

8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

/-\                          /-\

\-/ жилой дом                \-/ часть жилого дома

/-\                          /-\

\-/ квартира                 \-/ часть квартиры

/-\

\-/ комната

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб (подъезд к дому):

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

12. Сведения об энергетических ресурсах, имеющихся в жилом помещении:

12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/ нет сведений

Возможности   использования  удлинителей,   соответствующих   техническим

требованиям, для использования медицинского изделия на дому:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/ нет сведений

Напряжения   в   электрической   сети,  достаточного   для  использования

медицинского изделия на дому:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/ нет сведений

12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

/-\

\-/ централизованная система водоснабжения

/-\

\-/ нецентрализованная система водоснабжения

/-\                        /-\

\-/ горячее водоснабжение  \-/ холодное водоснабжение

12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

/-\

\-/ централизованное теплоснабжение

/-\

\-/ нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) ___________________

13. Сведения  об  обеспечении  пожарной  безопасности  в жилом  помещении

пациента:

Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/ нет сведений

Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/ нет сведений

14. В  жилом  помещении  имеются  системы  кондиционирования и охлаждения

воздуха:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:

/-\               /-\                 /-\

\-/ кондиционер   \-/ сплит-система   \-/ увлажнитель воздуха

/-\

\-/ иное (указать)

_________________________________________________________________________

15. В   жилом   помещении   имеется   технически   исправный  холодильник

(морозильная камера):

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

16. Размеры  дверных   проемов   позволяют   беспрепятственно   проносить

медицинское изделие:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

17. Сведения  об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому

изделию в случае его установки в жилом помещении:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/иное (указать) ________________________________

18. Наличие в жилом помещении домашних животных:

/-\        /-\

\-/ да     \-/ нет

вид и количество животных (если ответ "да")

___________________________________________

19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:

/-\        /-\         /-\

\-/ да     \-/ нет     \-/ нет сведений

Пациент

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

Законный представитель __________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                (последнее при наличии), подпись)

Дата _______________