Приложение N 5. Форма заявки на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для использования на дому (не входящих в перечень, утвержденным приказом Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)

Приложение N 5
к приказу Минздрава РО
от 25.07.2023 N 1743

Форма

                                 Заявка

  на закупку (предоставление) медицинских изделий, предназначенных для

  использования на дому (не входящих в перечень, утвержденным приказом

                 Минздрава России от 31.05.2019 N 348н)

Наименование медицинской организации ________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента	Дата рождения	Домашний адрес	Диагноз	Дата и номер ВК о признании паллиативного статуса пациенту	Дата и номер ВК о решении обеспечения пациента медицинскими изделиями	Наименование медицинского изделия, код вида медицинского изделия	Все действующие регистрационные удостоверения на медицинские изделия	Минимальные технические характеристики, соответствующие всем медицинским изделиям указанных регистрационных удостоверений (необходимая длина, размер, диаметр и т.д.)	Стоимость 1 единицы медицинского изделия (средняя по 3 коммерческим предложениям или реестра) (тыс. руб)	Количество единиц медицинского изделия (шт, упаковки)

Главный врач учреждения _______________________________/ФИО

Исполнитель: ФИО/телефон/электронная почта

М.П.