Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременной социальной
выплаты в случае гибели
(признания безвестно
отсутствующими или
объявления умершими)
лиц, принимавших участие
в специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей
|
В управление социальной политики Липецкой области |
|||
| ||||
от |
|
, |
||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
||
проживающего(ей) по адресу: ___________ | ||||
| ||||
Паспорт серия ________ N ____________ | ||||
Выдан |
|
|||
|
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) |
|||
| ||||
Контактный телефон: _________________ | ||||
СНИЛС _____________________________. | ||||
Адрес электронной почты _____________ |
Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим) лиц, принимавших участие в СВО
В соответствии с Законом Липецкой области от 22.06.2023 года N 345-ОЗ "О мерах социальной поддержки лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей, членов их семей" прошу предоставить мне как члену семьи
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, реквизиты актовой записи о регистрации смерти)
__________________________________________________________________________,
принимавшего участие в СВО, единовременную социальную выплату в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим).
Степень родства 1 _________________________________, реквизиты документа, подтверждающего родство ______________, серия ____ N _______ выдан ________
(наименование)
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
Сообщаю дополнительные сведения, в том числе об иных членах семьи, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим) лиц, принимавших участие в СВО 2:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
------------------------------
1 Указываются степень родства членов семьи, определенных пунктом 2 статьи 2 Закона Липецкой области от 22.06.2023 года N 345-ОЗ "О мерах социальной поддержки лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей, членов их семей"
2 При отсутствии сведений указывается "отсутствуют", "достоверными сведениями не располагаю" либо иная информация по усмотрению заявителя
------------------------------
Прошу перечислить денежные средства (нужное отметить V):
|
на лицевой счет N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
открытый в кредитной организации _____________________________________________ | |
| |
|
в отделение почтовой связи __________________________________________________. |
С условиями предоставления единовременной социальной выплаты в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим) лица, принимавшего участие в СВО, ознакомлен(а).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие управлению социальной политики Липецкой области и учреждению социальной защиты населения согласие на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в заявлении персональных данных, персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь представителем, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес электронной почты, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени.
Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.
В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработки персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.
"__" _____________ 20 г. _____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: | |
|
в письменной форме по адресу: _____________________________________________ |
|
|
|
в форме электронного документа по адресу электронной почты: _________________ |
|
|
|
через учреждение социальной защиты населения по месту жительства: |
| |
| |
Заявление с приложением документов принято "__" ___________ 20__ г. специалистом (И.О. Фамилия) |
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. Подпись специалиста ________
--------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
___________________________________________________________________________
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________
ФИО специалиста: ______________
Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.
Максимальный срок принятия решения составляет 40 рабочих дней. Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.
место для печати
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.