Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной
выплаты в случае гибели
(признания безвестно
отсутствующими или
объявления умершими)
лиц, принимавших участие
в специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей
|
В управление социальной политики Липецкой области |
|||
| ||||
от |
|
, |
||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
||
проживающего(ей) по адресу: ___________ | ||||
| ||||
Паспорт серия ________ N ____________ | ||||
Выдан |
|
|||
|
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) |
|||
| ||||
Контактный телефон: _________________ | ||||
| ||||
Адрес электронной почты _____________ |
Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим) лиц, принимавших участие в СВО
В соответствии с Законом Липецкой области от 22.06.2023 года N 345-ОЗ "О мерах социальной поддержки лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей, членов их семей" в связи с гибелью (признанию безвестно отсутствующим или объявления умершим)
__________________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения, реквизиты актовой записи о регистрации смерти)
принимавшего участие в СВО, прошу предоставить единовременную социальную выплату в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим) лица, принимавшего участие в СВО, мне и членам семьи:
Степень родства 1 |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
Число, месяц, год рождения |
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) |
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
1 Указываются члены семьи, определенные пунктом 2 статьи 2 Закона Липецкой области от 22.06.2023 года N 345-ОЗ "О мерах социальной поддержки лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей, членов их семей"
------------------------------
Прошу перечислить денежные средства (нужное отметить V):
|
на лицевой счет N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
открытый в кредитной организации ________________________________________________ | ||
| ||
|
в отделение почтовой связи __________________________________________________. |
|
на имя |
|
|
|
(ФИО получателя) |
Согласие(я) совершеннолетнего(их) члена(ов) семьи на перечисление единовременной социальной выплаты прилагаю.
С условиями предоставления единовременной социальной выплаты в случае гибели (признания безвестно отсутствующим или объявления умершим) лица, принимавшего участие в СВО ознакомлен(а).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие управлению социальной политики Липецкой области и учреждению социальной защиты населения согласие на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в заявлении моих персональных данных, персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь представителем, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес электронной почты, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени.
Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.
В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработки персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: | |
|
в письменной форме по адресу: _____________________________________________ |
|
|
|
в форме электронного документа по адресу электронной почты: _________________ |
|
|
|
через учреждение социальной защиты населения по месту жительства: |
| |
| |
Заявление с приложением документов принято "__" ___________ 20__ г. специалистом (И.О. Фамилия) |
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста ________
--------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
___________________________________________________________________________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста ________
ФИО специалиста: _________________
Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.
Максимальный срок принятия решения составляет 40 рабочих дней. Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.
место для печати
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.