Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на пользование участками недр местного значения

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

Оформляется на фирменном бланке заявителя с указанием исходящего номера и даты

Начальнику Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области

                          Заявление

          о переоформлении лицензии на пользование

             участками недр местного значения

     1.

_________________________________________________________________________

           (сведения о заявителе и о пользователе недр

         по переоформляемой лицензии на пользование недрами:

          для юридического лица - полное наименование, его

        организационно-правовая форма, адрес электронной почты

        (при наличии), почтовый адрес, основной государственный

     регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика)

в лице __________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2.  Основание  для  переоформления лицензии на пользование недрами в

соответствии  с  пунктом  3  приложения  4  настоящего  административного

регламента.

     3.  Приложение:  заявочные материалы с описью прилагаемых документов

и сведений на ___ листах.

     4.    Способ  получения  результата  предоставления  государственной

услуги:

	по почте
	лично
	по электронной почте

              Ф.И.О., должность и подпись заявителя, печать (при наличии)