Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению права пользования участками недр местного значения

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма

Оформляется на фирменном бланке заявителя с указанием исходящего номера и даты

Начальнику Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области

                           Заявление

              о предоставлении государственной услуги

           по предоставлению права пользования участками

                     недр местного значения

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

         (сведения о заявителе: для юридического лица -

      полное наименование, его организационно-правовая форма,

     почтовый адрес, основной государственный регистрационный номер,

       идентификационный номер налогоплательщика, для индивидуального

     предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый

        адрес, основной государственный регистрационный номер

       индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

             налогоплательщика; адрес электронной почты)

в лице __________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2. Прошу выдать лицензию на пользование недрами с целью

_________________________________________________________________________

          (в соответствии с п. 1 приложения 4 настоящего

                   административного регламента)

     3. Потребность заявителя в сырье - ______ тыс. м3/год (для подземных

вод - ______ м3/сут.)

     4. Среднегодовой объем добычи - _____ тыс. м3/год

     5. Пространственные границы участка недр (географические координаты)

     6. Другая информация: ____________

     7.  Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного

вести переговоры по вопросам лицензирования (доверенность, N, дата) _____

_________________________________________________________________________

     8.  Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины,  либо  иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной

пошлины _________________________________________________________________

     9.  Сведения  о необходимости выдачи лицензии на пользование недрами

на бумажном носителе ____________________________________________________

     10.   Способ  получения  результата  предоставления  государственной

услуги:

	по почте
	лично
	по электронной почте

     11.  Приложение: заявочные материалы с описью прилагаемых документов

и сведений на ___ листах.

              Ф.И.О., должность и подпись заявителя, печать (при наличии)