Приложение 2. Заявление о внесении изменений в лицензию на пользование участками недр местного значения

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма

Оформляется на фирменном бланке заявителя с указанием исходящего номера и даты

Начальнику Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области

                            Заявление

          о внесении изменений в лицензию на пользование

                  участками недр местного значения

    1. Заявитель

_________________________________________________________________________

         (сведения о заявителе: для юридического лица - полное

     наименование, его организационно-правовая форма, почтовый адрес,

    основной государственный регистрационный номер, идентификационный

      номер налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя

         - фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес,

      основной государственный регистрационный номер индивидуального

       предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика;

               адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2. Номер  и дата государственной регистрации лицензии на пользование

недрами;

     3.  Основание внесения изменений в лицензию на пользование недрами в

соответствии  с  пунктом  2  приложения  4  настоящего  административного

регламента;

     4.  Приложение:  заявочные материалы с описью прилагаемых документов

и сведений на ___ листах;

     5.    Способ  получения  результата  предоставления  государственной

услуги:

	по почте
	лично
	по электронной почте

              Ф.И.О., должность и подпись заявителя, печать (при наличии)