Приложение

Приложение

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Приложение
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 10 августа 2023 г. N 515

"Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки отдельным категориям
семей в форме оснащения жилых
помещений, находящихся
на территории Кемеровской
области - Кузбасса, автономными
дымовыми пожарными извещателями
и (или) датчиками (извещателями)
угарного газа, а также порядку
исчисления среднедушевого дохода
семьи с ребенком (детьми)

______________________________________

(наименование уполномоченного органа

на определение права на меру

социальной поддержки*)

от____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства: _________________

______________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии): ___________________

______________________________________

СНИЛС (при наличии) __________________

______________________________________

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа

1. В соответствии с Законом Кемеровской области - Кузбасса от 05.10.2022 N 109-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий семей в форме оснащения жилых помещений автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиками (извещателями) угарного газа" (далее - Закон N 109-ОЗ) прошу определить право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения

__________________________________________________________________

(указать: автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа)

(далее - мера социальной поддержки) и установить их (его) в жилом помещении, расположенном по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

2. В жилом помещении, в отношении которого прошу определить право на меру социальной поддержки, _______________________ печное отопление.

(указать: имеется/не имеется)

3. Решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа или решение об отказе в праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа:

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган на определение права на меру социальной поддержки _______________________

__________________________________________________________________.

(для уведомления о получении указанных решений указываются телефон, адрес электронной почты (при наличии)

4. Сведения о семье

4.1.** О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6
			Заявитель

4.2.*** О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

4.3.**** О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6
			Заявитель

4.4.***** О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6
			Заявитель

5. Мною представлены следующие документы (копии документов) (указать перечень прилагаемых документов [копий документов]): _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

6. При непредставлении гражданином:

6.1. Свидетельства о рождении, за исключением случая регистрации записи акта компетентным органом иностранного государства, в целях получения сведений о рождении из единого государственного реестра записей актов гражданского состояния гражданином указываются следующие реквизиты указанного акта гражданского состояния:

Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) (в случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации, указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт)
Дата рождения (дд.мм.гггг)

6.2. Свидетельства о заключении брака, за исключением случая регистрации записи акта компетентным органом иностранного государства, в целях получения сведений о заключении/расторжении брака из единого государственного реестра записей актов гражданского состояния гражданином указываются следующие реквизиты указанного акта гражданского состояния:

Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния

6.3. Свидетельства о смерти в целях получения сведений о смерти из единого государственного реестра записи актов гражданского состояния гражданином указываются следующие реквизиты записи акта о смерти:

Номер записи акта
Дата составления записи акта
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Дата смерти (дд.мм.гггг)

7.*** Сведения о доходах, которые не подтверждены документально (строки заполняются при наличии указанных сведений): ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

8. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах

__________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

9. Настоящим заявлением даю согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях установки автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа, а также в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей, размещен на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях установки автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа, а также в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

10. Подтверждаю ____________________________________________:

(подпись гражданина)

10.1. Осведомленность о том, что сведения о моем праве на меру социальной поддержки не позднее последнего рабочего дня месяца, в котором принято решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа, будут представлены в уполномоченный орган на оснащение.****** Информация об указанном органе будет доведена до моего сведения путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Уполномоченным органом на оснащение в целях оценки возможности установки автономных дымовых пожарных извещателей, определения их количества, установки датчика (извещателя) угарного газа осуществляется осмотр жилого помещения. Дата и время посещения жилого помещения специалистом указанного органа предварительно согласовываются не менее чем за 3 дня до такого посещения любыми доступными способами.

После согласования даты посещения жилого помещения в целях проведения его осмотра мной обеспечивается беспрепятственный доступ в жилое помещение специалисту уполномоченного органа на оснащение. По результатам осмотра жилого помещения составляется акт осмотра жилого помещения, один экземпляр которого остается у меня.

Если после осмотра жилого помещения в акте осмотра жилого помещения будут установлены и отражены причины невозможности установки в жилом помещении автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа (информация об отсутствии технической возможности их установки, о наличии в жилом помещении в необходимом количестве автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа, о моем несогласии на их установку), принимается решение об отказе в установке автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа и представляется мне на почтовый адрес или адрес электронной почты (при наличии), указанный в настоящем заявлении.

10.2. Осведомленность о том, что закупка и установка автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа осуществляется организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.******* Информация об указанной организации после заключения такого контракта будет доведена до моего сведения уполномоченным органом на оснащение, а также путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Дата и время посещения жилого помещения специалистом организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, предварительно согласовываются любыми доступными способами.

После согласования даты посещения жилого помещения в целях установки автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа мной обеспечивается беспрепятственный доступ в жилое помещение специалисту указанной организации.

10.3. Осведомленность о том, что уполномоченным органом на оснащение после получения от организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, сведений об установке мне автономных дымовых пожарных извещателей указанные сведения в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей будут переданы в территориальное подразделение надзорной деятельности и профилактической работы управления надзорной деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС России по Кемеровской области - Кузбассу.

10.4. Осведомленность о том, что в период после принятия в отношении меня решения о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа до их (его) установки я обязан(а) сообщить уполномоченному органу на определение права на меру социальной поддержки о наступлении следующих обстоятельств: о своем выезде, выезде ребенка (всех детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, из жилого помещения в связи с изменением места жительства (места пребывания); смерти ребенка и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки; о помещении ребенка (детей), проживающего(их) (проживавшего(их) в жилом помещении и учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, на полное государственное обеспечение, за исключением случаев обучения детей, относящихся к членам семей, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам; о лишении родительских прав (ограничении в родительских правах), отмене усыновления в отношении ребенка (детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенных при определении указанного права.

Сведения об обстоятельствах, указанных в настоящем пункте, должны быть мной представлены в уполномоченный орган на определение права на меру социальной поддержки не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.

* Под уполномоченным органом на определение права на меру социальной поддержки понимается орган, уполномоченный органом местного самоуправления на определение права на дополнительную меру социальной поддержки отдельных категорий семей в форме оснащения жилых помещений, находящихся на территории Кемеровской области - Кузбасса, автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиками (извещателями) угарного газа.

** Подпункт заполняется гражданином, претендующим на отнесение его к категории "Многодетные семьи".

*** Подпункт заполняется гражданином, претендующим на отнесение его к категории "Семьи с ребенком (детьми), среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленной Правительством Кемеровской области - Кузбасса на дату обращения за предоставлением меры социальной поддержки".

**** Подпункт заполняется гражданином, претендующим на отнесение его к категории "Семьи, имеющие ребенка-инвалида".

***** Подпункт заполняется гражданином, претендующим на отнесение его к категории "Семьи участников специальной военной операции, воспитывающие несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей)".

****** Под уполномоченным органом на оснащение понимается орган, уполномоченный органом местного самоуправления на обеспечение установки (оборудования) в жилых помещениях автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

******* Под организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, понимается участник закупки (юридическое лицо или любое физическое лицо, в том числе зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя), с которым в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.

____________________________________ /	___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	_________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа и представленных документах.

2. Решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа или решение об отказе в праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа:

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган на определение права на меру социальной поддержки.*

3. Подтвердил(а) осведомленность о том, что:

3.1. Сведения о моем праве на меру социальной поддержки не позднее последнего рабочего дня месяца, в котором принято решение о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа, будут представлены в уполномоченный орган на оснащение.** Информация об указанном органе будет доведена до моего сведения путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Уполномоченным органом на оснащение в целях оценки возможности установки автономных дымовых пожарных извещателей, определения их количества, установки датчика (извещателя) угарного газа осуществляется осмотр жилого помещения. Дата и время посещения жилого помещения специалистом указанного органа предварительно будут согласованы не менее чем за 3 дня до такого посещения любыми доступными способами.

После согласования даты посещения жилого помещения в целях проведения такого осмотра мной обеспечивается беспрепятственный доступ в жилое помещение специалисту уполномоченного органа на оснащение. По результатам осмотра жилого помещения составляется акт осмотра жилого помещения, один экземпляр которого остается у меня.

3.2. Закупка и установка автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчика (извещателя) угарного газа осуществляется организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.*** Информация об указанной организации после заключения с ней такого контракта будет доведена до моего сведения уполномоченным органом на оснащение, а также путем размещения на сайте уполномоченного органа на определение права на меру социальной поддержки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Дата и время посещения жилого помещения специалистом организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, предварительно будут согласованы любыми доступными способами.

3.3. Уполномоченным органом на оснащение после получения от организации, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, сведений об установке мне автономных дымовых пожарных извещателей указанные сведения в целях обеспечения учета установленных автономных дымовых пожарных извещателей будут переданы в территориальное подразделение надзорной деятельности и профилактической работы управления надзорной деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС России по Кемеровской области - Кузбассу.

3.4. В период после принятия в отношении меня решения о праве на дополнительную меру социальной поддержки в форме оснащения жилого помещения автономными дымовыми пожарными извещателями и (или) датчиком (извещателем) угарного газа до их (его) установки я обязан(а) сообщить уполномоченному органу на определение права на меру социальной поддержки о наступлении следующих обстоятельств: о своем выезде, выезде ребенка (всех детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, из жилого помещения в связи с изменением места жительства (места пребывания); смерти ребенка и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки; о помещении ребенка (детей), проживающего(их) (проживавшего(их) в жилом помещении и учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, на полное государственное обеспечение, за исключением случаев обучения детей, относящихся к членам семей, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам; о лишении родительских прав (ограничении в родительских правах), отмене усыновления в отношении ребенка (детей), учтенного(ых) при определении права на меру социальной поддержки, и отсутствии в жилом помещении других детей, учтенных при определении указанного права.

** Под уполномоченным органом на оснащение понимается орган, уполномоченный органом местного самоуправления на обеспечение установки (оборудования) в жилых помещениях автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

*** Под организацией, с которой заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение, понимается участник закупки (юридическое лицо или любое физическое лицо, в том числе зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя), с которым в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" заключен контракт на установку автономных дымовых пожарных извещателей и (или) датчиков (извещателей) угарного газа, в том числе их приобретение.

Заявление и документы от ____________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	____________/	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.".

<< Назад
	Содержание Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 10 августа 2023 г. N 515 "О внесении изменений в постановление...

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства и (или) свойства

Место жительства (место пребывания)

Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

СНИЛС (при наличии)