Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 10.08.2023 г. N 555

Министру социального развития Оренбургской области __________________________

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с оказанием социальных услуг

Полное и сокращенное наименование юридического лица (ИП)
Организационно-правовая форма
Наименование должности руководителя
ФИО руководителя организации
ФИО главного бухгалтера организации
Юридический адрес
Фактический адрес поставщика
Телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)
Реквизиты организации: ОГРН/ОКТМО ИНН/КПП
Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации (для перечисления субсидии)

В соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.10.2014 N 829-п "Об утверждении порядка выплаты поставщику или поставщикам социальных услуг компенсации, если гражданин получает социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой, у поставщика или поставщиков социальных услуг, включенных в реестр поставщиков социальных услуг Оренбургской области, но не участвующих в выполнении государственного задания (заказа)" (далее - Порядок), на основании соглашения о предоставлении из областного бюджета субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам от "__" ____ 202__ г. направляем(-ю) заявку на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с оказанием социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг:

за период
в форме социального обслуживания
получателям социальных услуг (чел.)
в сумме (рублей)

Достоверность информации, включая документы, приложенные к заявке на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с оказанием социальных услуг, подтверждаем(-ю).

К заявлению прилагаем(-ю):

справку о соблюдении условий договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных между получателем субсидии и получателями социальных услуг или их законными представителями ^<1> на __ л.;

копии актов сдачи-приемки оказанных социальных услуг за период предоставления социальных услуг по форме, утвержденной министерством и размещенной на сайте министерства ^<2> на __ л.;

копии заявлений получателей социальных услуг о предоставлении социальных услуг по форме, утвержденной приказом министерства ^<3>;

копии индивидуальных программ. на __ л.;

копии договоров о социальном обслуживании и дополнительных соглашений к договорам о социальном обслуживании. на __ л.;

копии документов об оплате социальных услуг получателями социальных услуг согласно условиям договора о социальном обслуживании. на __ л.;

письменное согласие на осуществление министерством проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результата предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и на включение таких положений в соглашение ^<4> на __ л.;

письменное заверение о соответствии поставщика социальных услуг на дату подачи заявки требованиям, установленным пунктом 11 Порядка ^<5> на __ л.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
	___________/_______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20___ г. М.П.

------------------------------

_{Примечания к форме заявления о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с оказанием социальных услуг (далее - Заявление):}

^<1>_{справка о соблюдении условий договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных между получателем субсидии и получателями социальных услуг или их законными представителями, согласно приложению N 1 к настоящей форме Заявления;}

^<2>_{копии актов сдачи-приемки оказанных социальных услуг за период предоставления социальных услуг по форме, утверждённой приказом министерства социального развития Оренбургской области от 03.07.2018 N 355 "Об утверждении примерных форм документов, необходимых поставщикам социальных услуг для предоставления социальных услуг" (приложение N 7) согласно приложению N 2 к настоящей форме Заявления;}

^<3>_{копии заявлений получателей социальных услуг о предоставлении социальных услуг по форме, утвержденной приказом министерства социального развития Оренбургской области от 21.07.2021 N 398 "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг" (приложение N 14) согласно приложению N 3 к настоящей форме Заявления;}

^<4>_{письменное согласие на осуществление министерством проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результата предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и на включение таких положений в соглашение, заполняется по шаблону согласно приложению N 2 к форме Заявления на участие в отборе предложений на возмещение части затрат, связанных с оказанием социальных услуг;}

^<5>_{письменное заверение о соответствии поставщика социальных услуг на дату подачи заявки требованиям, установленным пунктом 11 Порядка, заполняется по шаблону согласно приложению N 3 к форме Заявления на участие в отборе предложений на возмещение части затрат, связанных с оказанием социальных услуг.}

Приложение N 1
к форме заявления
о предоставлении субсидии
на возмещение части затрат,
связанных с оказанием
социальных услуг

шаблон

Министру социального развития Оренбургской области _________________________

Справка
о соблюдении условий договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных между
_________________________________________________
(полное наименование получателя субсидии)
и получателями социальных услуг или их законными представителями

___________________________________________________________________________

(полное наименование получателя субсидии)

оказывает социальные услуги в соответствии с индивидуальной программой и порядком предоставления социальных услуг, утвержденным министерством и соблюдает условия договора о предоставлении социальных услуг, заключенного с получателем социальных услуг или его законным представителем, в том числе:

N п/п	ФИО получателя социальных услуг	Год рождения	Реквизиты ИПССУ	Реквизиты договора	Общая стоимость социальных услуг согласно договору (рублей)	Фактическая плата, полученная от получателя социальных услуг <1> (рублей)	Сумма компенсации (рублей)
1.
2.
3.
	ИТОГО:

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
	___________/_______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 20___ г. М.П.

Исполнитель

ФИО, телефон

------------------------------

^{Примечание к Справке о соблюдении условий договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных между получателем субсидии и получателями социальных услуг или их законными представителями:}

^{<1> Расчет платы за предоставленные социальные услуги в форме социального обслуживания на дому и в полустационарной форме с целью определения условий оплаты на "___" __________ 20___ г.}

^{_________________________________________________________________(Ф.И.О. получателя услуг)}

Среднедушевой доход получателя социальных услуг (СДЦ)	Прожиточный минимум		Предельный размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг
	Величина за ___ кв. 20_ г.	1,5-ная величина прожиточного минимума (ВПМ)
_______ руб.	_______ руб.	_______ руб.	_______ руб.
Стоимость услуг по договору		_______ руб.
Стоимость услуг по договору с учетом частичной оплаты		_______ руб.
Условия оплаты		___________________________ (бесплатно, частичная оплата, полная оплата)

^{Ознакомлен(на) _______________________________________________________}

^{(подпись получателя социальных услуг) (фамилия, инициалы)}

Заведующий отделением
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

^{Информация об изменениях:}

Приложение N 2
к форме заявления
о предоставлении субсидии
на возмещение части затрат,
связанных с оказанием
социальных услуг

Утверждено
приказом министерства
социального развития
Оренбургской области
от 21.07.2021 N 398
"Об утверждении порядков
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг"

Форма

Акт сдачи-приемки
оказанных социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, в пределах норм, установленных стандартом социальных услуг

по договору от "___" __________ 20___ г. N ____
(дополнительному соглашению от "___" __________ 20___ г. к договору) (при наличии)

_____________________________________________________________________,

(наименование поставщика социальных услуг)

в лице руководителя (заместителя руководителя) __________________________

_____________________________________________________________________,

(ФИО руководителя, заместителя руководителя)

действующего на основании _______________, именуемого в дальнейшем "Исполнитель", с одной стороны, и получателя социальных услуг, признанного нуждающимся в социальном обслуживании,

_____________________________________________________________________,

(ФИО получателя социальных услуг)

_____________________________________________________________________,

(дата рождения)

в лице законного представителя получателя социальных услуг ______________

_____________________________________________________________________,

(ФИО законного представителя)

именуемого в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Исполнитель предоставил Заказчику в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг от "___" ________________ 20___ г. N _____________, за период с "___" _____________ 20___ г. по "___" ______________ 20___ г. следующие социальные услуги:

N п/п	Виды и перечень предоставляемых социальных услуг	Количество услуг	Тариф	Стоимость услуги за период
		ед.	рублей	рублей
1.	Социально-бытовые
	1...
2.	Социально-медицинские
	1...
3 ...
Итого:
Размер платы в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг:
Размер платы за фактически оказанные социальные услуги:
Сумма к оплате:

В акте указываются виды и перечень социальных услуг, предоставляемые получателю социальных услуг ежемесячно (для реабилитационно-оздоровительного центра, реабилитационного центра, реабилитационного центра для инвалидов, социально-оздоровительного центра, спортивно-реабилитационного центра по окончании заезда) в соответствие с ИППСУ и договором о предоставлении социальных услуг.

Претензии по качеству, объему оказания социальных услуг отсутствуют.

Настоящий Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, в пределах норм, установленных стандартом социальных услуг, составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

Исполнитель					"___" _____20___ г.
	(Ф.И.О.)		(подпись)
Заказчик					"___" _____ 20___ г.
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Информация об изменениях:

Форма

Акт сдачи-приемки
оказанных социальных услуг в форме социального обслуживания на дому (в полустационарной форме) гражданам, признанным нуждающимися в предоставлении социальных услуг, в пределах норм, установленных стандартом социальных услуг
за _____________20__ г.

Настоящий акт составлен в том, что на основании ИППСУ от ___________ N _____ и договора от "___" ________20___г. N ______ о предоставлении социальных услуг, заключенного между

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

(законным представителем), ______________________________________________

_______________________________________________________________________,

(ФИО гражданина, в интересах которого действует законный представитель)

именуемым в дальнейшем Получателем социальных услуг, и _________________

_______________________________________________________________________,

(наименование учреждения)

именуемым Поставщиком социальных услуг, в лице исполнителя

_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. специалиста, психолога, социального работника/рабочего бюро бытовых услуг)

оказаны в полном объеме, в установленный срок и с надлежащим качеством следующие услуги:

N п/п

Виды и перечень предоставляемых социальных услуг

Объем предоставляемой услуги по договору (количество услуг, занятий, кв. м)

Дата оказания социальных услуг/ количество предоставленных услуг (или кв. м)

Всего оказано услуг (или кв. м) за месяц (квартал)

Стоимость одной услуги (руб.)

Сумма всего (руб.)

1.

Социально-бытовые:

1. ....

....

2.

Социально-медицинские:

1. ...

...

3.

...

...

ИТОГО УСЛУГ:

Подпись получателя

Размер платы в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг:

Размер платы за фактически оказанные социальные услуги:

Сумма к оплате:

в соответствии с договором услуги предоставлены

_____________________________________________________________________

(бесплатно, по частичной/полной оплате)

С вышеперечисленными услугами и суммой в размере ____________ рублей, согласен(на).

Претензий к объему, качеству и срокам оказания услуг не имею.

Получатель социальных услуг					"___" ____________ 20___ г.
	(Ф.И.О.)		(личная подпись)
Исполнитель					"___" ____________ 20___ г.
	(Ф.И.О.)		(личная подпись)

Примечание: Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг составляется:

- с гражданами пожилого возраста и инвалидами ежемесячно. Акт заполняется социальным работником (рабочим бюро бытовых услуг) в течение месяца при каждом посещении получателя услуг;

- с семьями с детьми, инвалидами, детьми-инвалидами и членами их семей, получающими реабилитационные услуги, в месяц предоставления социальных услуг. Акт заполняется специалистом, психологом, социальным работником в месяц оказания социальных услуг получателю социальных услуг.

В акте указываются виды и перечень социальных услуг, предоставляемые Получателю социальных услуг в соответствие с ИППСУ и договором о предоставлении социальных услуг;

Акт подписывается обеими сторонами и сдается курирующему руководителю организации.

Приложение N 3
к форме заявления
о предоставлении субсидии
на возмещение части затрат,
связанных с оказанием
социальных услуг

Утверждено
приказом министерства
социального развития
Оренбургской области
21.07.2021 N 398
"Об утверждении порядков
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг"

Форма

______________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

в который предоставляется заявление)

от ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

______________________________________________

(дата рождения, СНИЛС гражданина)

______________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________

гражданство, сведения о месте проживания

(пребывания) на территории Российской Федерации)

______________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)

______________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные услуги) в форме (формах) социального обслуживания

________________________________________________________________________

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

и (или) социальное сопровождение (нужное подчеркнуть).

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных услугах):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указываются желаемые услуги и периодичность их предоставления)

Нуждаюсь в социальном сопровождении:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указываются виды сопровождения)

В предоставлении социальных услуг (государственных услуг), социального сопровождения (нужное подчеркнуть) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _______________________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных услуг):

________________________________________________________________________

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить _______________________

________________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

__________________________.

(согласен/не согласен)

	(		)		_____ ________________ г. (дата заполнения заявления)
(подпись)		(Ф.И.О.)