Приложение N 1. Порядок проведения диагностики на наличие туберкулеза у взрослого населения Ростовской области в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия"

Приложение N 1
к приказу минздрава РО
от 26.04.2023 N 1007

Порядок
проведения диагностики на наличие туберкулеза у взрослого населения Ростовской области в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия"

1. Настоящий порядок проведения диагностики на наличие туберкулеза у взрослого населения Ростовской области в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия" включает в себя определение контингента, подлежащий обследованию, порядок взаимодействия государственных медицинских организаций и объем диагностических исследований для выявления туберкулеза.

2. Обследованию на туберкулез подлежат:

лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Порядок взаимодействия медицинских организаций, осуществляющих диагностику туберкулеза:

2.1. На этапе первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в государственное бюджетное учреждение Ростовской области "Областной клинический центр фтизиопульмонологии" (далее - ГБУ РО "ОКЦФП") в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о факте информирования.

2.2. По завершении обследования пациента специалист ГБУ РО "ОКЦФП" в течение трех рабочих дней информирует медицинскую организацию, оказывающую ПМСП, направившую больного, о результатах обследования и окончательном диагнозе, а также в случае подтверждения диагноза информирует об этом органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.3. ГБУ РО "ОКЦФП" ежегодно предоставляют списки лиц, больных туберкулезом, в медицинские организации, оказывающие ПМСП по месту жительства.

3. Диагностика туберкулеза органов дыхания в государственных медицинских организациях Ростовской области, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

3.1. Диагностика туб туберкулеза органов дыхания в государственных медицинских организациях Ростовской области, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия" включает в себя:

3.1.1. исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по Циля-Нильсену (далее - ЦН) или микроскопии с окраской люминесцентными красителями. Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение двух дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть взяты в медицинских организациях в день обращения пациента с интервалом 2-3 часа. Третья проба мокроты берется на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2-3 часа после второй пробы. Забор мокроты осуществляется в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими требованиями. Перед осуществлением забора мокроты необходимо провести инструктаж пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медицинского персонала. При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован врачом-фтизиатром и направлен санитарным транспортом в ГБУ РО "ОКЦФП". При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в ГБУ РО "ОКЦФП" дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы в соответствии с действующими требованиями санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного;

3.1.2. при получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза при получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты. При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования пациент должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром;

3.1.3. проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки;

3.1.4. диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (далее - Диаскинтест) в стандартном разведении;

3.1.5. мультиспиральная компьютерная томография при невозможности исключения туберкулеза после проведения диагностических исследований, представленных в пунктах 2.1.1 - 2.1.3, а также пациентам с ВИЧ-инфекцией с симптомами лихорадки и иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "в пунктах 3.1.1 - 3.1.3"

При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиатра.

3.2. Направление на консультацию врача-фтизиатра ГБУ РО "ОКЦФП" оформляется медицинским работником медицинской организации, оказывающей ПМСП, при наличии:

одного положительного анализа на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза;

сохраняющихся клинико-рентгенологических признаках после проведённой неспецифической терапии (отсутствие значимой положительной динамики);

рентгенологических изменений в лёгких, являющихся следствием перенесённого туберкулёза, и требующих уточнения активности данного процесса;

хронических неспецифических заболеваний с частыми обострениями и отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии;

впервые положительных, результатов иммунологических проб, не связанных с предыдущей иммунизацией против туберкулёза;

длительно сохраняющейся положительной реакцией на туберкулин; нарастания чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

постепенного увеличения чувствительности к туберкулину, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

гиперчувствительности на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более, везикуло-некротической реакции и/или лимфангоите;

положительных и сомнительных результатов Диаскинтеста.

Вместе с направлением оформляется подробная выписка из первичной медицинской документации, после чего пациент с полным рентгенологическим архивом направляется на консультацию в ГБУ РО "ОКЦФП".

При нахождении пациента в стационаре представление на врачебно-консультативную комиссию осуществляет лечащий врач.

4. Алгоритм проведения диагностических исследований при выявлении пациента с жалобами, подозрительными на туберкулёз (кашель более 3-х недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза более 2-х недель с наличием лихорадки, потливость, потеря массы тела, быстрая утомляемость) включает в себя:

4.1. В течение первых суток:

4.1.1. Осуществляется сбор анамнеза, во время которого уточняется информация:

принадлежность к одной из групп риска: больные сахарным диабетом и язвенной болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких и почек, ВИЧ-инфекцией, длительно получающие иммунносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.), наркоманией, психическими заболеваниями и лица из мест лишения свободы и лица БОМЖ);

наличие факта заболевания туберкулезом в анамнезе;

наличие контакта с больным туберкулезом;

факт приема противотуберкулезных препаратов.

4.1.2. Проводится физикальное обследование.

4.2. В течение первых 3 суток осуществляется направление пациента на:

4.2.1. Микроскопическое исследование трёх образцов мокроты на наличие микобактерий туберкулёза (далее - МБТ).

4.2.2. Микроскопическое исследование трёх образцов мочи на наличие МБТ (при подозрении урогенитального туберкулеза).

4.2.3. Рентгенографические и флюорографическое исследования.

4.2.4. Постановку иммунологических тестов (проба Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина Линниковой (далее - проба Манту) и Диаскинтест).

При положительном результате микроскопии мазка мокроты осуществляется направление пациента в ГБУ РО "ОКЦФП" для специализированной диагностики.

4.3. В течение первых 2 недель:

4.3.1. Осуществляется консультация врача-фтизиатра в ГБУ РО "ОКЦФП" при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты и наличии рентгенологических изменений, характерных для туберкулеза (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, увеличение внутригрудных лимфоузлов, наличие жидкости в плевральной полости.

4.3.2. При отрицательном результате микроскопии мазка мокроты и клинико-рентгенологических признаках пневмонии проводится:

исследование мокроты на неспецифическую флору и чувствительность к антибактериальным препаратам;

лечение антибактериальными препаратами широкого спектра в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

4.4. В течение первых 15-17 дней:

4.4.1. При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики, после проведённой неспецифической терапии в течение двух недель, выполнить повторное микроскопическое исследование трёх образцов мокроты на наличие МБТ, в том числе с использованием молекулярно-генетических методов.

4.4.2. При необходимости верификации патологического процесса используются дополнительные методы (бронхоальвеолярный лаваж, трансторакальная аспирационная биопсия легкого, трансбронхиальная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, биопсия легкого) с целью получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетические исследования на наличие ДНК микобактерий туберкулёза, посев, определение лекарственной чувствительности микробиологическими и молекулярно-генетическими методами).