Приложение N 2. Порядок проведения профилактики и диагностики на наличие туберкулеза у детей Ростовской области в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия"

Приложение N 2
к приказу минздрава РО
от 26.04.2023 N 1007

Порядок
проведения профилактики и диагностики на наличие туберкулеза у детей Ростовской области в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия"

1. Порядок проведения профилактики и диагностики на наличие туберкулеза у детей Ростовской области в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия" включает в себя порядок проведения профилактики, диагностики и раннего выявления туберкулеза у детей.

2. В целях профилактики туберкулеза среди детского населения в Ростовской области осуществляются:

2.1. Профилактические мероприятия, включающие противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ-М (БЦЖ), своевременную и полноценную изоляцию детей из очагов туберкулезной инфекции, санитарно-просветительную работу.

2.2. Проведением ежегодной плановой массовой и индивидуальной иммунодиагностикой детей в возрасте с 12 месяцев до 17 лет включительно.

2.3. Проведением профилактических флюорографических медицинских осмотров в возрасте с 15 до 17 лет включительно.

2.4. Проведением диспансерного наблюдения за детьми с активным либо перенесенным туберкулезом, с латентной туберкулезной инфекцией, за детьми из очагов туберкулезной инфекции, из групп риска по заболеванию туберкулезом.

2.5. Организация лечения нуждающихся в условиях специализированных стационаров, отделений медицинской реабилитации и санаториях.

Мероприятия по борьбе с туберкулезом среди детского населения осуществляются комплексно медицинскими специалистами медицинских организаций, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", противотуберкулезной службы и территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ростовской области.

Медицинскими специалистами медицинских организаций, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", осуществляется:

вакцинопрофилактика;

массовая иммунодиагностика;

плановые флюорографические обследования.

3. Порядок проведения профилактики и раннего выявления туберкулеза в условиях родильного дома.

3.1. Специфическая профилактика туберкулеза.

Основным и наиболее эффективным методом специфической профилактики туберкулеза является противотуберкулезная вакцинация. Вакцинация БЦЖ-М проводится здоровым новорожденным на 3-7 сутки жизни. Вакцинация БЦЖ проводится новорожденным при наличии в окружении ребенка больного туберкулезом.

Показания, противопоказания, техника проведения вакцинации, а также алгоритм действий врача при диагностике поствакцинальных осложнений представлены в приложение N 5 к приказу Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", "Инструкция по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М" и действующих клинических рекомендациях по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей.

Противотуберкулезная вакцинация проводится медицинской сестрой, прошедшей инструктаж в ГБУ РО "ОКЦФП" и имеющей справку-допуск, ежегодно подтверждаемую.

Вакцинация новорожденных осуществляется после письменного оформления законным представителем ребенка и лечащим врачом информированного согласия.

При наличии медицинских противопоказаний отвод от вакцинации новорожденного оформляется иммунологической комиссией.

Информация о новорожденном, не привитом против туберкулеза, передается при выписке в медицинскую организацию, оказывающую ПСМП, по месту жительства с указанием причин отсутствия вакцинации для дальнейшего наблюдения.

3.2. Неспецифическая профилактика туберкулеза.

Неспецифическая профилактика туберкулеза в родильном доме заключается в своевременном обследовании и выявлении возможных случаев туберкулеза среди взрослого окружения новорожденного.

Работники родильных домов (отделений, перинатальных центров) подлежат профилактическому осмотру на туберкулез 2 раза в год в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2017 года N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза".

Обменная карта беременной женщины при поступлении в родильный дом должна содержать полную информацию о внеочередном флюорографическом обследовании всего окружения, проживающих по адресу выписки ребенка, а так же заключение врача-фтизиатра ГБУ РО "ОКЦФП" об отсутствии по данному адресу лиц, больных активным туберкулезом, в соответствии с п. 811 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", раздел 8. Метод обследования окружения выбирается в зависимости от возраста.

При наличии в окружении новорожденного больного активным туберкулезом, ребенок при отсутствии медицинских противопоказаний вакцинируется вакциной БЦЖ и изолируется от источника инфекции до его клинического излечения, но не менее чем на два месяца. Больной туберкулезом должен быть госпитализирован, а новорожденный может прибыть по этому адресу только после проведения в квартире заключительной дезинфекции.

Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в ГБУ РО "ОКЦФП", во время родов - в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология". Мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного.

Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом, изолируются на срок не менее двух месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза, в том числе исключается грудное вскармливание.

Родильница подлежит обследованию на туберкулез сразу после родов до контакта с новорожденным, при наличии:

клинических проявлений не позволяющих исключить туберкулез;

перенесенного по время беременности экссудативного плеврита, пневмонии или другого респираторного заболевания затяжного характера;

контакта с больным туберкулезом в анамнезе;

сведений о длительном отсутствии флюорографического обследования до беременности;

факторов медико-социального риска.

В случае наличия сведений, не позволяющих исключить туберкулез, проведение консультации врача-фтизиатра назначается незамедлительно, в том числе для определения объема обследования родильницы, а также для возможности совместного пребывания матери и ребенка.

Не допускается выписка новорожденного ребенка при отсутствии обследования на туберкулез взрослого окружения.

4. Порядок проведения профилактики и раннего выявления туберкулеза у детей в амбулаторных условиях.

4.1. Специфическая профилактика туберкулеза:

После выписки новорожденного из родильного дома врач-педиатр участковый отмечает в медицинской документации ребенка реакцию на введение вакцины в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев - до заживления местной прививочной реакции. При осмотре обращают внимание на место введения вакцины, состояние регионарных (подмышечных, надключичных и подключичных) лимфатических узлов. Изъязвление либо инфильтрат или абсцесс на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, не заживление местной прививочной реакции является показанием для направления ребенка к врачу-фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП". При подозрении на наличие у ребенка поствакцинального осложнения на месте введения БЦЖ-М (БЦЖ) не допускается применение лекарственных средств, а также хирургическое вмешательство до консультации фтизиатра ГБУ РО "ОКЦФП".

В дополнительном обследовании у врача-фтизиатра ГБУ РО "ОКЦФП" с целью исключения поствакцинальных осложнений нуждаются дети раннего возраста с наличием костного очага, расцененного как остеомиелит, хронический синовит и артрит.

Ребенок, выписанный из родильного дома без противотуберкулезной вакцинации, подлежит вакцинации только вакциной БЦЖ-М в условиях детской поликлиники после снятия всех медицинских противопоказаний до достижения двухмесячного возраста.

При исключении после достижения двухмесячного возраста противопоказаний предварительно осуществляется постановка пробы Манту. При отрицательном результате пробы Манту проводится вакцинация БЦЖ-М в течение двух недель.

Дети с длительной продолжительностью противопоказаний к вакцинации подлежат более пристальному наблюдению участковой педиатрической службой с централизованным учетом в отдельном журнале и проведением туберкулинодиагностики один раз в 6 месяцев до снятия противопоказаний с последующей иммунизацией.

Ревакцинация против туберкулеза проводится только вакциной БЦЖ. Ревакцинации подлежат здоровые дети в возрасте 6-7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

4.2. Неспецифическая профилактика туберкулеза заключается в недопущение случаев заболевания туберкулезом детей, находившихся в контакте с взрослыми, больными активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика туберкулеза осуществляется педиатрической, фтизиатрической, эпидемиологической служб, при поддержке органов правопорядка, социальной защиты, опеки и попечительства.

Для эффективной работы по раннему выявлению туберкулеза, своевременной изоляции, обследованию и проведению превентивных мероприятий у детей, имевших контакт с больным активным туберкулезом, на каждом педиатрическом участке, а так же в целом по поликлинике должны быть адресные списки туберкулезных очагов, в том числе и с проживанием несовершеннолетних.

В целях недопущения распространения туберкулезной инфекции в организованных детских коллективах ежегодному профилактическому осмотру подлежат:

работники санаторно-курортных, медицинских, оздоровительных, спортивных и образовательных организаций для детей;

работники образовательных организаций, а также детских организаций, не осуществляющих образовательную деятельность.

Работодатель обязан не допускать к работе работника, не прошедшего в установленном порядке обязательного медицинского осмотра.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Дети (подростки), направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители, которых не представили в течение одного месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации, в образовательные организации, а также к работе.

5. Порядок проведения профилактики и раннего выявления туберкулеза у детей в стационарных условиях.

5.1. Лица, получающие медицинскую помощь в условиях стационара, должны быть проконсультированы врачом-фтизиатром в следующих случаях:

наличие жалоб, не позволяющих исключить туберкулез;

наличие в анамнезе контакта с больным туберкулезом, результатов специфической иммунологической чувствительности, свидетельствующих об активности туберкулезной инфекции;

острые заболевания, с наличием клинико-рентгенологических патологических изменений (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов), а так же отсутствие положительной динамики после проведенной неспецифической терапии;

хронические воспалительные заболевания органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

наличие признаков, свидетельствующих о возможности наличия туберкулеза при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания;

ВИЧ-инфекция при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела;

наличие менингиальных симптомов и симптомов интоксикации.

5.2. При нахождении пациента в стационаре представление на врачебную комиссию осуществляет лечащий врач при наличии рентгенологической и медицинской документации.

5.3. Не допускается пребывание в детском стационарном отделении взрослых (по уходу за ребенком), не обследованных на туберкулез более 1 года.

5.4. При подозрении на активный туберкулез любой локализации обследование должно быть продолжено в ГБУ РО "ОКЦФП" с применением расширенного микробиологического, лучевого и других дополнительных методов исследования.

6. Порядок проведения иммунодиагностики детей.

6.1. Массовая и индивидуальная иммунодиагностика осуществляется у детей в возрасте 12-месяцев - 17 лет с целью проведения специфических диагностических тестов для выявления факта сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.

Задачей массовой иммунодиагностики на туберкулез является:

выявление инфицирования микобактериями туберкулеза;

выявление "активной" туберкулезной инфекции;

отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза;

формирование групп риска по заболевании туберкулезом.

Задачей индивидуальной иммунодиагностики на туберкулез является:

дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза;

дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

определение активности туберкулезного процесса;

контроль эффективности лечения больных туберкулезом.

6.2. Диагностические тесты, используемые для иммунодиагностики:

Туберкулинодиагностика - внутрикожная проба Манту. Проводится один раз в год всем детям с 12-месячного возраста до 7 лет включительно. При отсутствии вакцинации БЦЖ-М - с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения противотуберкулезной вакцинации.

Внутрикожный диагностический тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест). Проводится один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно (приказ Минздрава России от 29.12.2014 N 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания").

Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в ГБУ РО "ОКЦФП" и имеющая справку - допуск для постановки внутрикожных проб (не реже одного раза в 2 года).

Показания, противопоказания, вопросы организации и техника проведения диагностических тестов отражены в приказе Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" и действующих клинических рекомендациях по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей.

В качестве индивидуальной иммунодиагностики проба с Диаскинтестом может быть использована в медицинских организациях, не оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", для проведения дифференциальной диагностики послепрививочного иммунитета и истинного инфицирования МБТ, дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, а также в случаях отказа родителей от проведения пробы Манту. При этом проба с Диаскинтестом не может быть использована для отбора с целью вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза.

6.3. Ежегодно в медицинской организации, оказывающей ПМСП детям, издается приказ о проведении массовой иммунодиагностики и противотуберкулезной иммунизации детского населения. В рамках этого приказа формируются бригады (1 врач и 2 медицинские сестры), утверждается график работы, назначаются ответственные лица.

Ответственность за организацию, проведение, оптимальный охват (не менее 95% детского населения), а также взаимодействие с ГБУ РО "ОКЦФП" по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к врачу-фтизиатру, возлагаются на руководителя медицинской организации, не оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

В организованных детских коллективах иммунодиагностика осуществляется бригадным методом. Не допускается проведение иммунодиагностики при наличии в коллективе карантина по детским инфекциям. Иммунодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

Неорганизованные дети раннего, дошкольного и подросткового возраста обследуются с применением диагностических тестов участковыми педиатрами на базе медицинских организаций нетуберкулезного профиля.

6.4. Виды ответных реакций на диагностические работы

Реакция	Проба Манту	Диаскинтест
Отрицательная	полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии или только уколочная реакция (0-1 мм)	полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (возможно в виде "синячка" 2-3 мм)
Сомнительная	инфильтрат размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата	гиперемия любого размера без инфильтрата
Положительная	инфильтрат диаметром 5 мм и более	инфильтрат (папула) любого размера
Слабоположительная	инфильтрат 5-9 мм в диаметре	инфильтрат размером до 5 мм
Средней интенсивности	инфильтрат 10-14 мм в диаметре	инфильтрат 5-9 мм
Выраженная	инфильтрат 15-16 мм в диаметре	инфильтрат 10 мм и более
Гиперергическая	инфильтрат 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него	инфильтрат 15 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него

6.5. При отказе родителей (законных представителей) ребенка или от внутрикожных проб (проба Манту, Диаскинтест), возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка. К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами (гаммаинтерферон). В настоящее время существует два коммерческих диагностических теста: , T-SPOT.TB. В обоих случаях обследование проводится за личный счет пациентов. Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания позволяют врачу-фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП" выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

6.6. По результатам массовой иммунодиагностики в течение 6 дней необходимо направить на консультацию к фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП":

с впервые положительной реакцией на пробу Манту;

с усиливающейся чувствительностью к туберкулину (увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией);

с выраженной и гиперергической чувствительностью к туберкулину;

с постепенным увеличением чувствительности к туберкулину, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

с положительной чувствительностью к туберкулину при отсутствии противотуберкулезной вакцинации;

с сомнительной или положительной реакцией на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).

6.7. При отказе от любых иммунологических тестов и при письменном согласии родителей (иного законного представителя) возможно проведение рентгенологического исследования - обзорной рентгенограммы органов грудной клетки.

6.8. Скрининговое обследование детей из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащих диспансерному учету у врача-фтизиатра проводятся 2 раза в год по медицинским и социальным показаниям.

6.8.1. По медицинским показаниям скрининговому обследованию 2 раза в год подлежат:

дети с сахарным диабетом;

дети с язвенной болезнью;

дети с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

дети с ВИЧ-инфекцией;

дети, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты и др.).

6.8.2. По социальным показаниям скрининговому обследованию 2 раза в год подлежат:

дети, проживающие в организациях социального обслуживания;

дети, из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев;

дети, проживающие в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков.

Детям, проживающим в организациях социального обслуживания, в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей, и подростков, не имеющие медицинской документации, иммунодиагностику проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение двух лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную.

Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, иммунодиагностику проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в ГБУ РО "ОКЦФП".

7. Порядок проведения профилактических флюорографических медицинских осмотров детей.

Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр детей осуществляется в медицинской организации, оказывающей ПСМП, по месту нахождения образовательной организации или по месту жительства. Профилактический медицинский осмотр в плановом порядке проводится детям в возрасте с 15 до 17 лет включительно, а также во внеочередном порядке детям, в отношении которых отсутствуют данные о проведении профилактических осмотров.

7.1. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводится один раз в год детям, проживающим в социально неблагополучных семьях и семьях иностранных граждан, прибывших из неблагополучных по туберкулёзу стран.

7.2. Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр проводится 2 раза в год:

детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, онкогематологическими заболеваниями, с ювенильным ревматоидным артритом, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, профилактический медицинский осмотр проводится 2 раза в год с целью выявления туберкулеза (чередуя иммунодиагностику и флюорографическое обследование);

детям, состоящим на диспансерном учете в наркологических, психиатрических учреждениях;

детям с ВИЧ-инфекцией.

7.3. При выявлении патологии по результатам проведенного медицинского (флюорографического) осмотра ребенок в течение 3 дней с момента выявления направляется в ГБУ РО "ОКЦФП" для завершения обследования.

8. Порядок направления детей в ГБУ РО "ОКЦФП".

8.1. Направление больного на консультацию к врачу-фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП" осуществляется с подробной выпиской из первичной медицинской документации, включающей обязательный диагностический минимум обследования. Все пациенты с положительными результатами пробы с Диаскинтестом направляются к врачу-фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП" при наличии результатов многосрезовой спиральной компьютерной томографии.

8.2. В обязательный диагностический минимум входят:

сбор анамнеза, включающий в себя факт установления сведений об иммунизации против туберкулеза, о результатах иммунологических проб с оценкой их результатов в динамике, о наличии контакта с больным туберкулезом, об отношении пациента к группе риска по развитию туберкулеза, нахождении на учете ранее у врача-фтизиатра;

объективный осмотр;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

бактериоскопическое исследование на микобактерии туберкулеза мокроты и/или другого материала (при подозрении на туберкулез внелегочной локализации);

обзорная рентгенограмма грудной клетки (многосрезовая спиральная компьютерная томография);

УЗИ органов брюшной полости, почек (при подозрении на туберкулез внелегочной локализации);

иммунодиагностика (по показаниям).

8.3. Дети, направленные на консультацию к врачу-фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП", должны иметь при себе сведения:

о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ-М, БЦЖ;

о результатах предыдущих иммунодиагностических проб;

о контакте с больным туберкулезом;

о флюорографическом обследовании лиц из окружения ребенка;

о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

о предыдущих обследованиях у врача-фтизиатра;

о наличии сопутствующей патологии (заключения специалистов);

о результатах общих анализов крови и мочи.

8.4. На консультацию к врачу-фтизиатру ГБУ РО "ОКЦФП" направляются дети и подростки с измененной чувствительностью к туберкулину или Диаскинтест, а также пациенты с симптомами, не позволяющие исключить у пациента туберкулез:

ухудшение общего состояния;

бледность кожных покровов;

повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);

ухудшение аппетита;

снижение массы тела, снижение активности ребенка;

повышенная потливость (чаще ночная);

кашель, продолжающийся более 3-х недель, кровохарканье;

боль в грудной клетке;

отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии.