Приложение N 1. Заявление на денежную выплату на приобретение твердого топлива

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления департаментом по труду

и социальной защите населения

Костромской области государственной услуги

по назначению меры социальной поддержки

по оплате твердого топлива в денежной форме

отдельным категориям граждан

                                                                    ФОРМА

                                      В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      адрес регистрации: ________________

                                      ___________________________________

                                       (область, район, населенный пункт,

                                            улица, дом, квартира)

                                      адрес фактического проживания: ____

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне денежную выплату на приобретение твердого  топлива

(возмещение расходов по приобретению твердого топлива) как ______________

_________________________________________________________________________

                    (указать название льготной категории)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

Реквизиты для доставки (отделение  связи,  кредитная  организация,  номер

счета): _________________________________________________________________

Уведомление о назначении денежной  выплаты   на   приобретение   твердого

топлива/об отказе в назначении денежной выплаты на приобретение  твердого

топлива прошу выслать по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо: _____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________________________________________
	серия, номер __________________ дата выдачи
	выдан _____________________________________________
	Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _____________________________________________
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________
	(указать наименование и реквизиты документа _____________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь  извещать  областное  государственное  казенное  учреждение

"Центр   социальных  выплат"  обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой

изменение  в  назначении  и  предоставлении  мер  социальной поддержки, в

течение одного месяца после наступления изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений,

не  уведомлении  (несвоевременном уведомлении) об изменениях, влияющих на

размер  денежной  выплаты  на приобретение твердого топлива и на право ее

получения,  я  буду  обязан(а)  возместить  незаконно полученные денежные

суммы.

Дата _______________________                  Подпись ___________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных  данных,  в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", с представленными мной сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

__________________ _________________________________ ____________________

     (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

__________________ _________________________________ ____________________

     (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 202__ г.

Подпись специалиста _____________________________