Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов (единого
жилищного документа, справок)"

                                     Главе Мирного

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                            Фамилия, имя, отчество

                                     состоящего на регистрационном  учете

                                     по месту  жительства (пребывания) по

                                     адресу:

                                     ул. _______________, д. ___, кв. ___

                                     г. _________________________________

                                     тел. _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  единый  жилищный  документ (справку), содержащий

следующую сводную информацию:

     а) о  цели  использования  жилого помещения муниципального жилищного

фонда городского округа Архангельской области "Мирный";

     б) о  приватизации  жилого  помещения муниципального жилищного фонда

городского  округа  Архангельской области "Мирный" и лицах, участвовавших

в ней;

     в) об    обеспечении    жилым   помещением  за  пределами  закрытого

административно-территориального    образования    Мирный   Архангельской

области,    денежной    компенсацией    за   переданное  в  муниципальную

собственность  жилое  помещение  от  администрации Мирного или социальной

выплатой  за  счет  средств  федерального  бюджета на приобретение жилого

помещения    за    пределами  закрытого  административно-территориального

образования.

Члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Справки необходимы для предъявления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, организация, воинская часть)

"___" _______________ 20___ год      /_____________/_____________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Согласен(на) на обработку персональных данных:

     (согласие   выражают:  сам  заявитель,  а  так  же  иные  лица  (для

несовершеннолетних  граждан  их  законные  представители)  не  являющиеся

заявителями,  но  в  отношении которых обрабатываются персональные данные

при обращении за данной муниципальной услугой).

____________________________________   _____________   __________________

        (Ф.И.О. полностью)               (подпись)           (дата)

____________________________________   _____________   __________________

        (Ф.И.О. полностью)               (подпись)           (дата)

____________________________________   _____________   __________________

        (Ф.И.О. полностью)               (подпись)           (дата)