Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту

                                 В администрацию города Пензы

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                      (место жительства заявителя)

                                 документ, удостоверяющий личность: _____

                                 ________________________________________

                                          (реквизиты документа)

                                 представитель заявителя: _______________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        представителя заявителя)

                                 документ, подтверждающий полномочия

                                 представителя заявителя: _______________

                                 ________________________________________

                                          (реквизиты документа)

                                 почтовый адрес: ________________________

                                 адрес электронной почты: _______________

                                 номер телефона: ________________________

                               Заявление

     Прошу разрешить мне использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся в государственной или муниципальной собственности, для: _____

________________________________________________________________________.

 (указывается предполагаемая цель использования: для возведения гаражей,

   являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических

               или других средств передвижения инвалидов)

     Наличие (отсутствие) у заявителя статуса "инвалид": ________________

     Описание  места  размещения  некапитального  гаража и (или)  стоянки

согласно Схеме: _________________________________________________________

                (приводится информация о месте размещения согласно Схеме

                     размещения гаражей, являющихся некапитальными

                сооружениями, либо стоянки технических или других средств

                   передвижения инвалидов вблизи их места жительства,

                       утвержденной администрацией города Пензы)

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

                                            (указывается в случае, если

                                              планируется использование

                                              всего земельного участка)

     Предполагаемый срок использования  земель  или  земельного  участка,

части земельного участка: _______________________________________________

     Сведения   о   расположении   земель   или    земельного    участка,

предполагаемого  к  использованию  для  стоянки,  в   границах   элемента

планировочной структуры (квартал)  места  жительства  заявителя в  случае

подачи заявления о включении в схему стоянки:

     Реквизиты  свидетельства  о  регистрации   транспортного   средства,

подтверждающего право собственности инвалида на  транспортное  средство в

случае подачи заявления о включении в схему стоянки: ____________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                               (дата подачи заявления)

                             _________________/__________________________

                                 (подпись)     (инициалы имени, отчества

                                                     (при наличии),

                                                    полностью фамилия)