Приложение. Карта-схема прилегающей территории

Приложение
к соглашению
о закреплении прилегающей территории
в установленных границах

Карта-схема прилегающей территории

1. Местоположение прилегающей территории ^*(5) (адрес)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

2. Сведения о собственнике и (или) ином законном владельце здания, строения, сооружения, земельного участка, а также уполномоченном лице ^*(6):

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

3. Расстояние от здания, строения, сооружения, земельного участка или ограждения до границы прилегающей территории: ____________ (м) ^*(7)

4. Вид разрешенного использования земельного участка, по отношению к которому устанавливается прилегающая территория:

_________________________________________________________________________ ____

(при наличии)

_________________________________________________________________________ ____

5. Наличие объектов (в том числе благоустройства), расположенных на прилегающей территории, с их описанием ^*(8)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

6. Площадь озелененной территории (при ее наличии _____ кв. м), состав озеленения (при наличии - деревья - ___ шт., газон, цветники - _____ кв. м) ^*(9)

Графическое описание:

Схематическое изображение границ здания, строения, сооружения, земельного участка:

Схематическое изображение границ территории, прилегающей к зданию, строению, сооружению, земельному участку:

Схематическое изображение, наименование (наименования) элементов благоустройства, попадающих в границы прилегающей территории:

Гражданин или Организация
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

(для юридических лиц и индиви