Приложение. Талон-направление в кабинет антенатальной охраны плода на исследование материнских сывороточных маркеров РАРР-Аи св. у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии

Приложение
к мероприятиям
по организации оказания
медицинской помощи женщинам
в период беременности

                        Талон-направление

           в кабинет антенатальной охраны плода

      на исследование материнских сывороточных маркеров РАРР-Аи св.

      у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ

           для расчета рисков хромосомных аномалий,

       задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии

штрих-код

Данные о пациентке (заполняются по месту наблюдения беременной женщины)

ФИО беременной: _________________________________________________________(заполнять только полностью и печатными буквами)

Дата рождения: __ __________ ____ г. Номер карты беременной: __________________

число месяц год

Адрес проживания: Район: ____________________ Нас. пункт: ____________________

Улица: _______________________________ Дом: ________ Квартира: ______________

Телефон: ____________________ Профессия: ___________________________________

Страховая орг-ция ___________________ Сер, и N страх. полиса __________________

МБУЗ: _______________ Город: ______________ Номер Ж/К: _____________________

ФИО врача ___________________ Конт. тел. врача/моб.: _________________________

АНАМНЕЗ:

Первый день последней менструации _________________________(день, месяц, год)

Информация:

точная;

сомнительная,

цикл регулярный;

НМЦ

Количество беременностей (всего) _____

Исход предыдущих беременностей (указать количество):____ здоровый ребенок; ____ смерть ребенка в первые 5 дней жизни;_____ мертворождения; _______самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности; ______ замершая беременность.

Количество беременностей прогрессировавших более 24 недель ____Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель _______

Количество родов (всего) ___________

Количество преждевременных родов: в сроки 22 - 30 недель: _______________________; в сроки 31 - 36 недель: _______________________Количество родов после 37 недель ____________________________

Курение:

Сахарный диабет:

нет,

Этническая группа:

да

1 тип,

2 тип,

белая раса;

нет

гестационный

негроидная раса;

южная Азия;

восточная Азия;

другое

хроническая гипертензия;

системная красная волчанка;

антифосфолипидный синдром;

преэклампсия при предыдущей беременности;

дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности для повторнородящих);

преэклампсия у матери пациентки в анамнезе

Зачатие:

естественное;

индукция овуляции;

вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Вспомогательные репродуктивные технологии:

инсеминация спермой мужа;

инсеминация донорская;

ЭКО

GIFT;

ICSI

ZIFT,

другое

если ЭКО, то укажите:

обычное (дата забора яйцеклетки ___________, дата переноса ____________);

донорский сперматозоид;

замороженная яйцеклетка (дата заморозки __________, указать возраст матери на момент криоконсервации, ____ лет);

донорская яйцеклетка (дата забора яйцеклетки _________, указать возраст донора на период консервации ______ лет);

донорский эмбрион (дата забора яйцеклетки __________, указать возраст донора на период консервации _________ лет)/

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13

     Данные об обследовании (заполняются в кабинете антенатальной  охраны

плода (КАОП)

Измерение артериального давления (одномоментно на обеих руках, с промежутком в 5 минут между измерениями)			1 измерение: А/Д на правой руке ____ А/Д на левой руке ______ 2 измерение: А/Д на правой руке ____ А/Д на левой руке ______(при гипертонической болезни или в случае больших различий между 1 и 2 измерениями проводить 3-е измерение) 3 измерение: А/Д на правой руке ____ А/Д на левой руке ______
УЗИ:	Дата: _______ 20__ г.				МБУЗ: _______________				Врач УЗД (ФИО): ________
					Адрес _______________				FMF ID: ________________
Многоплодная беременность:						да;		нет	Количество плодов: ______
Для многоплодной беременности указать:								монохориальная;			дихориальная
Плод 1:ЧСС (уд/мин): _______; КТР (мм): ______; ТВП (мм): ______; Носовая кость: ________ПИ венозн