Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                В________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа,

                                         предоставляющего услугу)

   Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату 

                жилого помещения и коммунальных услуг

от______________________________________________________________________,

проживающего по адресу:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.:____________________________________________________________________

       (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное

подчеркнуть)

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

Сведения о представителе:

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес регистрации:_______________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

Характеристика жилого фонда и состав семьи

Количество человек зарегистрированных по данному адресу (в том числе заявитель)
Вид жилого помещения	Приватизированное, не приватизированное (нужное подчеркнуть)
Общая площадь жилого помещения
Этажность
Количество комнат
Наличие газа	Электрическая плита/газовая плита/газовая колонка/газовое отопление/центральное отопление (нужное подчеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу предоставлять установленную мне компенсационную выплату через:

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию____________________ на счет N____________________

     Гражданин,  претендующий  на  меры  социальной  поддержки  на оплату

жилого    помещения   и  коммунальных  услуг,  несет  ответственность  за

достоверность представленных сведений и документов.

     Льготополучатели    обязаны    извещать    уполномоченный   орган  о

наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение права на меры социальной

поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  и (или)

изменение  размера  компенсационной  выплаты  (изменение  состава  семьи,

перемена  места  жительства,  получение  других  прав  на меры социальной

поддержки и др.)

     Компенсационная  выплата,  излишне  выплаченная  льготополучателю (в

результате  предоставления  недостоверных  документов,  сведений  и  др.)

подлежит  перерасчету  с  уменьшением  сумм  последующих  компенсационных

выплат.

     Даю  свое согласие Уполномоченному органу, расположенному по адресу:

г. Киров,  ул. Пролетарская,  д. 36 на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки и  перечисления  денежных  средств  в  указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное  согласие  на  обработку  моих персональных данных может быть

мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"_______________20___г. _________________/_________________________/

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

Подпись специалиста, принявшего документы_____________/__________________