Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                В________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа,

                                         предоставляющего услугу)

   Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату 

                жилого помещения и коммунальных услуг

от______________________________________________________________________,

проживающего по адресу:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.:____________________________________________________________________

       (полный адрес места жительства, фактического проживания, нужное

подчеркнуть)

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

Сведения о представителе:

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес регистрации:_______________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

Характеристика жилого фонда и состав семьи

Количество человек зарегистрированных по данному адресу (в том числе заявитель)
Вид жилого помещения	Приватизированное, не приватизированное (нужное подчеркнуть)
Общая площадь жилого помещения
Этажность
Количество комнат
Наличие газа	Электрическая плита/газовая плита/газовая колонка/газовое отопление/центральное отопление (нужное подчеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу предоставлять установленную мне компенсационную выплату через:

- организацию федеральной почтовой связи_________________________________

- кредитную организацию____________________ на счет N____________________

     Гражданин,  претендующий  на  меры  социальной  поддержки  на оплату

жилого    помещения   и  коммунальных  услуг,  несет  ответственность  за

достоверность представленных сведений и документов.

     Льготополучатели    обязаны    извещать    уполномоченный   орган  о

наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение права на меры социальной

поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  и (или)

изменение  размера  компенсационной  выплаты  (изменение  состава  семьи,

перемена  места  жительства,  получение  других  прав  на меры социальной

поддержки и др.)

     Компенсационная  выплата,  излишне  выплаченная  льготополучателю (в

результате  предоставления  недостоверных  док