Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 1

                                             В ГКУ "Республиканский центр

                                                         труда, занятости

                                            и социальной защиты населения

                                          (территориальное подразделение)

                                     ____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                            (адрес регистрации заявителя)

                                     ____________________________________

                                                                (телефон)

                              Заявление

        о назначении и выплате государственной социальной помощи

                    на основе социального контракта

     Прошу    оказать  государственную  социальную  помощь  на  основании

социального контракта в связи

_________________________________________________________________________

                  (указать обстоятельства и причины,

                 послужившие основанием для обращения)

     Все  совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального

контракта.

     1. ___________________________________ (подпись)

     2. ___________________________________ (подпись)

     3. ___________________________________ (подпись)

     О  себе  и  членах моей семьи, с которыми веду совместное хозяйство,

сообщаю следующее:

Фамилия, имя. отчество (указываются полностью), дата рождения	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (нужное подчеркнуть)
	Заявитель		доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от
			имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы

     Прошу   исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  уплаченные

алименты в сумме ________руб. ____коп., удерживаемые по _________________

_________________________________________________________________________

                  (основание для удержания алиментов)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производится удержание)

     Сообщаю,  что  мне  и  членам  моей  семьи  на  праве  собственности

принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение с указанием общей площади, земельный участок, транспорт (марка, год выпуска), сельхозтехника

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. _________________________________________________________________

     Сообщаю, что иных доходов не имею.

     Дата "___" _____________ 20___ г.

       _______________________        ______________________________

         (подпись заявителя)                        (ФИО)

     Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.

     Правильность    сообщаемых    мною    сведений    подтверждаю:    об

ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Дата "___" _____________ 20___ г.

       _______________________        ______________________________

         (подпись заявителя)                        (ФИО)

     Я,  _______________________ (Ф.И.О.), даю свое согласие Министерству

труда   и  социальной  защиты  КБР,  ГКУ  "Республиканский  центр  труда,

занятости     и    социальной    защиты    населения"    (территориальное

подразделение),    МФЦ  (при  наличии  соглашения)  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих  персональных  данных (моих детей) с целью определения

государственной социальной помощи в виде социального контракта.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может

быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" __________ 20___ г. _________________ _____________________________

                         (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

      Документы принял: "___" __________ 20___ г. N___

______________________________________________

  (подпись специалиста, принявшего документ)

                          Расписка-уведомление

      Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Дата "___" __________ 20___ г. _________________