Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 3

                                   Акт

              обследования материально-бытового положения

Дата проведения обследования ___________________________________________

                       Общие сведения о заявителе

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

     Дата рождения _____________________________________________________

     Домашний адрес, телефон: __________________________________________

     Паспортные данные: серия ___________________ N ___________________,

кем выдан _________________________________ дата выдачи ________________

     Отделение связи ___________________________________________________

     В настоящее время (работает, не работает) _________________________

     Заработная плата за ______ месяц ____ года года составила _________

     Льготная категория ________________________________________________

     Вид пенсии ________________________________________________________

     Размер пенсии за _________ месяц _____ года составил ______________

     ЕДК ____________________________, ЕДВ _____________________________

     Номер пенсионной книжки ___________________________________________

     Прочие доходы  (жилищные субсидии, доходы от подсобного хозяйства и

другие доходы) _________________________________________________________

     Среднедушевой доход семьи (в расчете на душу населения) ___________

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Месячный заработок

     Жилищно-бытовые условия:

     Общая площадь _____________ кв. м

     Жилая площадь _____________ кв. м

     Количество жилых комнат _______________________

     Характеристика жилья (частное, государственное) ____________________

     Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).

     Коммунальные удобства ______________________________________________

     Имущество  (наличие  подсобного  хозяйства,  приусадебного  участка,

автомобиля, сложной бытовой техники) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отметка  об оказании помощи (вид помощи, кем оказана, дата оказания,

размер помощи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение лица, производившего обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                         (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

______________________________________

______________________________________

     Заявитель: _________________________________________________________

                         (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

     Зам. директора _______________________________

                            Ф.И.О. (подпись)

"___" _______________ 202__ г.

м.п.