Приложение 7

Приложение 7
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 11 августа 2023 года N 703-пп

"Приложение
к Правилам направления средств
(части средств) областного материнского
(семейного) капитала на организацию
электро-, газо-, тепло-, водоснабжения
и водоотведения индивидуального жилого
дома либо жилого дома, который
размещается на садовом
земельном участке

                                         В ______________________________

                                           (наименование государственного

                                            учреждения Иркутской области,

                                           подведомственного министерству

                                             социального развития, опеки

                                                    и попечительства

                                                   Иркутской области)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         от ___________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ______________________________,

                                         телефон ________________________

                                  Заявление

                о распоряжении средствами (частью средств)

              областного материнского (семейного) капитала на

            организацию электро-, газо-, тепло-, водоснабжения и

               водоотведения индивидуального жилого дома либо

              жилого дома, который размещается на садовом

                              земельном участке

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия,

                 имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)

Дата выдачи _______________________ N _________________________________.

2. Статус _____________________________________________________________.

              (мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

3. Пол ________________________________________________________________.

                     (женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения ______________________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _____________________________________________________.

                      (республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                              (наименование, серия

_______________________________________________________________________.

                   и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                   (гражданка(ин) Российской Федерации)

_______________________________________________________________________.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства _______________________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства)

10. Сведения   о   представителе,   законном  представителе  ребенка,  не

достигшего совершеннолетия, _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________________________________.

                  (почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения _________________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

Место рождения ________________________________________________________.

                     (республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ,   удостоверяющий    личность    представителя,    законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

         (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

12. Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя,    законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

         (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________.

     13. Сведения о реквизитах для перечисления:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Прошу направить средства  (часть  средств)  областного  материнского

(семейного)   капитала   на   организацию   электро-,      газо-, тепло-,

водоснабжения и водоотведения индивидуального  жилого  дома  либо  жилого

дома, который размещается на садовом земельном участке, в размере

_________________________________________________________________________

                 (полный размер средств или часть средств

                    областного материнского (семейного)

_________________________________________________________________________

                           капитала в соответствии

          с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ

      "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей,

                          в Иркутской области").

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

_______________________________________________________________________;

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     решение суда об отмене усыновления в отношении ребенка,  в   связи с

усыновлением которого возникло право на  дополнительную  меру  социальной

поддержки,

_______________________________________________________________________;

            (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в

связи   с   рождением   (усыновлением)   которого       возникло право на

дополнительную меру социальной поддержки,

_______________________________________________________________________;

             (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение об отобрании ребенка, в  связи  с  рождением  (усыновлением)

которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

_______________________________________________________________________;

              (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а) _______________________________________________________.

                                    (подпись заявителя)

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального  развития,  опеки   и   попечительства   Иркутской   области,

государственному   учреждению   Иркутской   области,    подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом

министерства (далее - Операторы),  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении и представленных документах, а именно, на

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

распоряжения  средствами   (частью   средств)   областного   материнского

(семейного)   капитала   на   организацию   электро-,      газо-, тепло-,

водоснабжения и водоотведения индивидуального  жилого  дома  либо  жилого

дома, который размещается на садовом земельном участке.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об  отзыве  настоящего  согласия  Операторы  вправе  продолжить

обработку персональных данных без моего согласия при  наличии  оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок действия согласия - 5 лет.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _______________________________________________________________;

     2. _______________________________________________________________;

     3. _______________________________________________________________;

     4. _______________________________________________________________;

     5. _______________________________________________________________;

     6. _______________________________________________________________;

     7. _______________________________________________________________.

_____________________  ________________________

         (дата)            (подпись заявителя)

                       ________________________

                         (подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (ина) ___________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

_____________________  ________________________

         (дата)          (подпись специалиста)

         ----------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

_____________________  ________________________

         (дата)           (подпись специалиста)

ГАРАНТ:

По-видимому, в конце предыдущего абзаца пропущены знаки препинания - кавычки и точка