Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 11 августа 2023 года N 703-пп

"Приложение
к Правилам направления средств (части
средств) областного материнского
(семейного) капитала на приобретение
товаров и услуг, предназначенных
для социальной адаптации и интеграции
в общество детей-инвалидов, путем
компенсации расходов на приобретение
таких товаров и услуг

                                         В ______________________________

                                           (наименование государственного

                                            учреждения Иркутской области,

                                           подведомственного министерству

                                             социального развития, опеки

                                                    и попечительства

                                                   Иркутской области)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         от ___________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ______________________________,

                                         телефон ________________________

                                    Заявление

                 о распоряжении средствами (частью средств)

                 областного материнского (семейного) капитала

               на приобретение товаров и услуг, предназначенных

                     для социальной адаптации и интеграции

                           в общество детей-инвалидов

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия,

                 имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи _______________________ N _________________________________.

2. Статус _____________________________________________________________.

              (мать, отец, усыновитель, ребенок - указать нужное)

3. Пол ________________________________________________________________.

                     (женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения ______________________________________________________.

                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _____________________________________________________.

                      (республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                              (наименование, серия

_______________________________________________________________________.

                   и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                   (гражданка(ин) Российской Федерации)

_______________________________________________________________________.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства _______________________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства)

10. Сведения   о   представителе,   законном  представителе  ребенка,  не

достигшего совершеннолетия, _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________________________________.

                  (почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения _________________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

Место рождения ________________________________________________________.

                     (республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ,   удостоверяющий    личность    представителя,    законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

         (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

12. Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя,    законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_________________________________________________________________________

          (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Прошу направить средства  (часть  средств)  областного  материнского

(семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере

_________________________________________________________________________

            (полный размер средств 100 тыс. руб. или части средств

                   областного материнского (семейного)

_______________________________________________________________________.

                          капитала в соответствии

        с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ

    "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей,

                          в Иркутской области")

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

_______________________________________________________________________;

               (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     решение суда об отмене усыновления в отношении ребенка,  в   связи с

усыновлением которого возникло право на  дополнительную  меру  социальной

поддержки,

_______________________________________________________________________;

            (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в

связи   с   рождением   (усыновлением)   которого       возникло право на

дополнительную меру социальной поддержки,

_______________________________________________________________________;

            (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение об отобрании ребенка,  в  связи  с  рождением  (усыновлении)

которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

_______________________________________________________________________.

              (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а) _______________________________________________________.

                                  (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _______________________________________________________________;

     2. _______________________________________________________________;

     3. _______________________________________________________________;

     4. _______________________________________________________________;

     5. _______________________________________________________________;

     6. _______________________________________________________________;

     7. _______________________________________________________________.

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального  развития,  опеки   и   попечительства   Иркутской   области,

государственному   учреждению   Иркутской   области,    подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом

министерства (далее - Операторы),  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно на сбор, запись, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество,  дата

рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные  паспорта

(или иного документа удостоверяющего личность).

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

распоряжения  средствами   (частью   средств)   областного   материнского

(семейного) капитала.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по  собственной  инициативе  на  основании  личного  письменного

заявления, в том числе и в случае ставших  мне  (нам)  известными  фактов

нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения

моего (нашего) письменного заявления об  отзыве  настоящего   согласия на

обработку  персональных  данных  Операторы  вправе  продолжить  обработку

персональных данных без моего (нашего) согласия  при  наличии  оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок действия согласия - 5 лет.

                                  __________________  ___________________

                                         (дата)       (подпись заявителя)

                                        _______________________________

                                              (подпись специалиста)

     Сведения,  указанные  в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы заявителя _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

                                  __________________  ___________________

                                         (дата)     (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                             Расписка - уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

                                  __________________  ___________________

                                         (дата)   (подпись специалиста)".