Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 14.08.2023 N 127-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                     Руководителю департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                                    _____________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                                           Заявитель: <*>

                                    _____________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       адрес постоянного места жительства

                                    _____________________________________

                                                                  телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении муниципальной услуги

     В  связи  с  тем,  что я являюсь ветераном ВОВ /инвалидом ВОВ/бывшим

несовершеннолетним    узником    концлагерей,    гетто,    других    мест

принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

второй   мировой  войны  (нужное  подчеркнуть),  прошу  предоставить  мне

социальную выплату на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ <*>

   (указывается адрес жилого помещения, в котором заявитель постоянно

                      проживает и выполнил работы)

     и  (или)  обеспечение  указанного жилого помещения централизованными

или нецентрализованными  (автономными) системами отопления, водоснабжения,

водоотведения, электроснабжения, газоснабжения.

     В  указанном  жилом  помещении  проведены работы, указанные в пункте

1.4  Административного  регламента предоставления муниципальной услуги по

социальному  обеспечению  ветеранов  Великой  Отечественной войны и (или)

инвалидов  Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних узников

фашизма    путем    предоставления  социальных  выплат  на  ремонт  жилых

помещений,  в  которых они проживают, и (или) обеспечение указанных жилых

помещений    централизованными    или  нецентрализованными  (автономными)

системами   отопления,  водоснабжения,  водоотведения,  электроснабжения,

газоснабжения,  утвержденного  постановлением Администрации города Тюмени

от 28.12.2011 N 146-пк.

     Прошу    уведомить  о  дате  и  времени  проведения  осмотра  жилого

помещения  посредством  телефонограммы или сообщения на адрес электронной

почты (нужное подчеркнуть) <*>

_________________________________________________________________________

   (указывается способ уведомления, указывается номер телефона или адрес

                               электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x") <*>:

      выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

      направить почтой ________________________________________________;

                     (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                          отправить результат муниципальной услуги)

      направить в форме электронного документа на    адрес   электронной

почты

________________________________________________________________________.

     (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                       результат муниципальной услуги)

     Приложения: на ______ листах.

Заявитель (представитель заявителя)

_________________/__________________________________

   подпись     Ф.И.О.    дата

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/_____________________________________

      подпись                   Ф.И.О.

_____________________________

     <*> - строки, обязательные для заполнения