Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 14.08.2023 N 127-пк

Приложение 2
к Регламенту

                 Заявитель: _____________________________________________

                                      (для физических лиц, индивидуальных

                                                       предпринимателей -

                           ______________________________________________

                                   фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                                                реквизиты

                           ______________________________________________

                                      документа, удостоверяющего личность

                                                      заявителя (ОГРНИП);

                           ______________________________________________

                                             для юридических лиц - полное

                                                 наименование, ОГРН, ИНН)

                                                  Представитель заявителя

                           ______________________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество (при

                           ______________________________________________

                                           наличии), реквизиты документа,

                                                          удостоверяющего

                           ______________________________________________

                                        личность представителя заявителя)

          Адрес заявителя: ______________________________________________

                                (местонахождение юридического лица; адрес

                           ______________________________________________

                              регистрации по месту жительства физического

                           ______________________________________________

                                   лица, индивидуального предпринимателя)

                                        Контактные данные заявителя: тел.

                                _________________________________________

                           электронный адрес: ___________________________

                                 ЗАЯВКА

         о включении сведений о месте (площадке) накопления

   твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления

                    твердых коммунальных отходов

     Прошу включить сведения  о месте    (площадке)   накопления  твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) ______________________________________

                             (адрес (с привязкой к адресу местонахождения

_________________________________________________________________________

  источника образования отходов) и (или) географические координаты мест

_________________________________________________________________________

   (площадок) накопления ТКО) в реестр мест (площадок) накопления ТКО.

     Данные о технических характеристиках места (площадки)     накопления

ТКО:

     а) тип основания места (площадки) накопления ТКО <*>:

железобетонное основание

асфальтобетонное основание

_____________________________

     <*>  глава  2  Требований  к  конструктивным  типам  оснований  мест

(площадок)    накопления    твердых   коммунальных  отходов,  а  также  к

ограждениям    и   информационным  стендам,  которыми  оборудуются  места

(площадки)    накопления    твердых  коммунальных  отходов,  утвержденных

постановлением  Администрации города Тюмени от 26.08.2019 N 148-пк (далее

- Требования)

_____________________________

     б) конструктивный тип ограждения места (площадки)   накопления   ТКО

<*>:

выполнен в соответствии с конструктивным типом ограждения контейнерной площадки

выполнен в соответствии с проектной документацией исходя из решений по благоустройству территории

иное (в случае, если контейнерная площадка оборудована иным типом ограждения ввиду конструктивных особенностей контейнеров, бункеров)

_____________________________

     <*> глава 3 Требований

     в) конструктивный тип информационного    стенда   места   (площадки)

накопления ТКО <*>: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

     <*> глава 4 Требований

     г) площадь места (площадки) накопления ТКО: _________________ кв. м;

     д) количество размещенных контейнеров и бункеров    с  указанием  их

объема:__________________________________________________________________

     Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

__________________________________________________________________________

   (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия,      имя,  отчество   (при

наличии), ОГРНИП, адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя,

                        отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего

                             личность, адрес

_________________________________________________________________________

         регистрации по месту жительства, контактные данные)

_________________________________________________________________________

     Создание места (площадки) накопления ТКО было согласовано

_________________________________________________________________________

указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки)

                                     ТКО,

_________________________________________________________________________

           наименование органа, принявшего указанное решение)

     Данные об источниках образования ТКО: ______________________________

                   (указываются наименование и адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

_________________________________________________________________________

  деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <**>
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

_____________________________

     <**>  Отметить  в  случае подачи заявления представителем заявителя,

действующим  на  основании  свидетельства о рождении, выданного органами,

осуществляющими  государственную регистрацию актов гражданского состояния

Российской    Федерации,   или  документов,  выданных  органами  опеки  и

попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

_____________________________

     Способ получения результата муниципальной    услуги   (выбрать  один

способ направления результата муниципальной услуги и отметить его  знаком

"x"):

      выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

      выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

      направить почтой ________________________________________________;

                     (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                          отправить результат муниципальной услуги)

направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

     (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                       результат муниципальной услуги)

     Приложение:

     1.    Документ,    удостоверяющий    личность    заявителя  или  его

представителя  (подлежит  возврату  заявителю  (представителю  заявителя)

после удостоверения его личности при личном приеме);

     2.  Документ,  удостоверяющий  полномочия представителя заявителя, в

случае    подачи   заявки  представителем  заявителя  (подлежит  возврату

представителю  заявителя  после  удостоверения  его полномочий при личном

приеме  и  снятия копии с документа). Предоставление указанного документа

не  требуется  в  случае, если от имени юридического лица действует лицо,

имеющее  право  действовать  без  доверенности,  а также в случаях, когда

законный    представитель    физического   лица  действует  на  основании

свидетельства    о    рождении,    выданного   органами,  осуществляющими

государственную   регистрацию  актов  гражданского  состояния  Российской

Федерации,  или  документа,  выданного  органами опеки и попечительства в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     3.  Документ,  подтверждающий  полномочия  заявителя  (представителя

заявителя)    на    представление  интересов  собственников  помещений  в

многоквартирном    доме    в  порядке,  установленном  Жилищным  кодексом

Российской  Федерации  (подлежит  возврату после удостоверения полномочий

заявителя  (представителя  заявителя)  при личном приеме и снятия копии с

документа);

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

     Прошу  уведомить  о  дате  и  времени  обследования места (площадки)

накопления  твердых  коммунальных  отходов,  сведения  о котором подлежат

включению  в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых  коммунальных

отходов,    а  также  о  дате,  времени  и  месте  ознакомления  с  актом

обследования  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов,

сведения    о   котором  подлежат  включению  в  реестр  мест  (площадок)

накопления  твердых  коммунальных  отходов по телефону или на электронный

адрес:

________________________________________________________________________

                    (выбирается способ уведомления)

     Об    отсутствии    необходимости    обязательного  присутствия  при

обследовании  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов,

сведения    о   котором  подлежат  включению  в  реестр  мест  (площадок)

накопления  твердых  коммунальных отходов, и необходимости ознакомления с

актом  обследования  не  позднее  1  рабочего дня, следующего за днем его

составления, осведомлен

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Подпись заявителя:

"___" _____________ 20__ г.      ______________/________________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявку)

Документы представлены "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявки __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N ______

Расписку получил <***> "___" __________ 20__ г. ________________________

                                                  (подпись заявителя)

_____________________________

     <***> заполняется заявителем в случае личного приема