Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                            _____________________________________________

                                     (глава городского округа Ступино

                                       Московской области)

                            от___________________________________________

                                   (ФИО заявителя, должность, место

                                        работы заявителя)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________,

                            зарегистрированного по адресу:_______________

                            _____________________________________________,

                            проживающего по адресу:______________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон___________________________

                          Заявление

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  единовременной  денежной  выплаты  (далее - единовременная денежная

выплата)  в  размере  200  000  рублей  в  рамках  реализации мероприятий

муниципальной  программы  городского  округа  Ступино  Московской области

"Здравоохранение".

     Даю  согласие,  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  на  обработку  своих

персональных   данных  в  целях  предоставления  единовременной  денежной

выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Мне    разъяснены  случаи  отказа  в  предоставлении  единовременной

денежной выплаты:

     -    непредставление  мною  документов,  необходимых  для  получения

единовременной денежной выпл