Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Приморского края
от 15.08.2023 N 561-пп

"Приложение N 6
к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты лицам,
осуществляющим уход за инвалидами
в Приморском крае

Форма

                           ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ

     Я, ________________________________________________________________,

                    ФИО инвалида, ребенка-инвалида<*>

сообщаю о себе следующие сведения:

дата и место рождения __________________________________________________,

зарегистрированный по месту жительства (пребывания) (нужное  подчеркнуть)

по адресу ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ___________ серия ________ N__________,

дата выдачи ___________________, выдан _________________________________;

справка об инвалидности: серия _________________, N_____________________,

дата выдачи справки __________________, группа инвалидности ____________,

срок установления инвалидности _________________________________________,

дата переосвидетельствования ___________________________________________.

     1.  Заявляю, что на момент заполнения информационного листа в состав

моей семьи входят (совместно проживают со мной)<**>:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.)
1.
2.
3.

     Сведения,  подтверждающие  правовые основания отнесения лиц к членам

семьи    инвалида,    заполняются  в  случае,  если  инвалидом  (законным

представителем)    не  представлены  свидетельства  о  регистрации  актов

гражданского состояния.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения	СНИЛС	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Сведения о документе, подтверждающем родство с заявителем (реквизиты акта гражданского состояния - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.
2.
3.
4.

     2.  Сведения  о  доходах  членов  семьи, полученных в денежной форме

(сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1):

     Сведения  о  доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

лица, чьи доходы указываются) ___________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Источник получения дохода
1.
2.

     Сведения  о  доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

лица, чьи доходы указываются) ___________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Источник получения дохода
1.
2.

     (Заполняется   в  случае,  если  сведения  о  доходах  членов  семьи

инвалида не представлены по собственной инициативе)

     Опись документов, прилагаемых к информационному листу инвалида _____

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.

__ __________ 20__ г.  _____________________________ ____________________

                       (фамилия, имя, отчество (при    подпись инвалида

                       наличии) инвалида) (законного      (законного

                              представителя)            представителя)

Сведения о законном представителе инвалида

Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество ____________________

Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы в количестве "________" штук

принял __ _______ 20_ г. ___________ ____________________________________

                          (подпись)  (Ф.И.О., специалиста, наименование

                                                организации)

______________________________

     <*>    В    случае  заполнения  информационного  листа  в  отношении

ребенка-инвалида  сведения  заполняются  от  имени ребенка - инвалида его

законным представителем.

     <**>  К составу семьи инвалида I группы, инвалида с детства I группы

для    расчета   среднедушевого  дохода  его  семьи  относятся  совместно

проживающие  с  ним  члены  его  семьи: супруг (супруга), родители, дети,

супруги  детей, а также несовершеннолетние внуки в случае их проживания в

семье  совместно  со  своими  родителями  (усыновителями)  или  опекунами

(попечителями).

     В  случае  если инвалид I группы, инвалид с детства I группы состоит

в  браке,  при этом его супруга (супруг) их несовершеннолетние дети имеет

(имеют)  регистрацию  по  месту жительства, отличному от места жительства

(пребывания)  инвалида  I  группы,  инвалида  с  детства I группы, расчет

доходов    семьи    инвалида  I  группы,  инвалида  с  детства  I  группы

производится  с  учетом  доходов  супруги  (супруга) и несовершеннолетних

детей инвалида I группы, инвалида с детства I группы.

     К  составу  семьи ребенка-инвалида для расчета среднедушевого дохода

его  семьи  относятся  члены  его  семьи: родители (усыновители, опекуны,

попечители), несовершеннолетние братья и сестры".