Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 15.08.2023 N 561-пп

"Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты лицам,
осуществляющим уход за инвалидами
в Приморском крае

Форма

                      Начальнику отделения (отдела) по __________________

                      ___________________________________________________

                      краевого    государственного   казенного учреждения

                      "Центр социальной   поддержки населения Приморского

                      края"

                      от ________________________________________________

                      __________________________________________________,

                      зарегистрированного по

                      адресу: __________________________________________,

                      наименование и реквизиты документа,

                      удостоверяющего личность:

                      ___________________________________________________

                      дата рождения: ____________________________________

                      место рождения: ___________________________________

                      контактный телефон: _______________________________

                      электронный адрес: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить/ прекратить выплачивать/возобновить мне ежемесячную

денежную  выплату  по  уходу  за инвалидом 1 группы/инвалидом с детства 1

группы/ребенком-инвалидом ______________________________________________.

 (нужное подчеркнуть)      (фамилия имя отчество (последнее при наличии)

                                                 инвалида)

     Уход за гражданином осуществляю по адресу __________________________

________________________________________________________________________.

  (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной

                               выплаты)

     Причина прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты ____

________________________________________________________________________.

  (заполняется в случае обращения за прекращением ежемесячной денежной

                               выплаты)

     Подтверждаю,  что  я  на  (дата)  __________ не осуществляю трудовую

деятельность,  не  прохожу  обучение  в образовательных организациях всех

типов    по    очной    и    очно-заочной  формам  обучения,  не  являюсь

налогоплательщиком,     применяющим    налоговый    режим    "Налог    на

профессиональный    доход"   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.11.2018    N    422-ФЗ  "О  проведении  эксперимента  по  установлению

специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

     Обязуюсь  обеспечить  посещение  инвалида,  за  которым  осуществляю

уход,  сотрудником  структурного  подразделения краевого государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края"  (далее  -  КГКУ  "ЦСПН")  в  соответствии с пунктами 6.6, 7.2, 7.3

Порядка  и  условий  предоставления  ежемесячной  денежной выплаты лицам,

осуществляющим  уход  за  инвалидами  в  Приморском  крае,  утвержденного

постановлением Правительства Приморского края от 31.01.2020 N 69-пп.

     В случае назначения мне ежемесячной денежной выплаты обязуюсь:

     в    течение  10  дней  после  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение  предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты согласно

данному  заявлению,  сообщить о них в отделение (отдел) (трудоустройство,

постановка  на  учет  в  налоговом  органе  в качестве налогоплательщика,

применяющего  налоговый  режим  "Налог на профессиональный доход", учеба,

переезд,  смерть  гражданина, за которым совершаю уход, прекращение ухода

и т.п.);

     в    течение  10  дней  после  переезда  инвалида  по  новому  месту

жительства сообщить об этом в отделение (отдел);

     в    полном    объеме    возместить    сумму    излишне  выплаченной

(предоставленной)    мне    ежемесячной    денежной    выплаты  в  случае

непредставления    мной  в  установленный  срок  сведений  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ее предоставления;

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о  данном  обстоятельстве  в  отделение  (отдел)  в

трехдневный срок.

        Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3

     Назначенную по данному заявлению ежемесячную денежную выплату  прошу

перечислять:

в кредитную организацию: ________________________________________________

                              (наименование кредитной организации)

лицевой счет<1> _______________  банковская _____________________________

                (номер лицевого  карта "Мир"   (номер банковской карты

                     счета)                              "Мир")

в почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

                      (номер почтового отделения)

     Сведения об уполномоченном представителе:

                                             Отчество

Фамилия _________________ Имя _____________  (при наличии) ______________

Адрес места жительства

(пребывания)           __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_____ _________ 20___ г. ________________________________________________

                         (ФИО (последнее при наличии) (подпись заявителя,

                          заявителя, уполномоченного    уполномоченного

                                представителя)           представителя)

______________________________

<1> Для банковской карты "Мир" указываются  номера    лицевого    счета и

банковской карты, для остальных банковских карт - только номер   лицевого

счета.".