Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Приморского края
от 15.08.2023 N 561-пп

"Приложение N 2
к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты лицам,
осуществляющим уход за инвалидами
в Приморском крае

Форма

                      Начальнику отделения (отдела) по __________________

                      ___________________________________________________

                      краевого    государственного   казенного учреждения

                      "Центр социальной   поддержки населения Приморского

                      края"

                      от ________________________________________________

                      __________________________________________________,

                      зарегистрированного по

                      адресу: __________________________________________,

                      наименование и реквизиты документа,

                      удостоверяющего личность:

                      ___________________________________________________

                      дата рождения: ____________________________________

                      место рождения: ___________________________________

                      контактный телефон: _______________________________

                      электронный адрес: ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить/прекратить  выплачивать/возобновить мне ежемесячную

денежную  выплату  по  уходу  за инвалидом 1 группы/инвалидом с детства 1

группы/ребенком-инвалидом ______________________________________________.

 (нужное подчеркнуть)      (фамилия имя отчество (последнее при наличии)

                                            инвалида)

     Уход за гражданином осуществляю по адресу __________________________

________________________________________________________________________.

   (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной

                                выплаты)

     Причина прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты ____

________________________________________________________________________.

  (заполняется в случае обращения за прекращением ежемесячной денежной

                                 выплаты)

     Подтверждаю,  что  я  на  (дата)  __________ не осуществляю трудовую

деятельность,  не  прохожу  обучение  в образовательных организациях всех

типов    по    очной    и    очно-заочной  формам  обучения,  не  являюсь

налогоплательщиком,     применяющим    налоговый    режим    "Налог    на

профессиональный  доход"  в  соответствии с Федеральным законом от 27.11.

2018    года    N  422-ФЗ  "О  проведении  эксперимента  по  установлению

специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

     Обязуюсь  обеспечить  посещение  инвалида,  за  которым  осуществляю

уход,  сотрудником  структурного  подразделения  КГКУ  "Центр  социальной

поддержки    населения    Приморского  края"  (далее  -  КГКУ  "ЦСПН")  в

соответствии  с  пунктами  6.6, 7.2, 7.3 Порядка и условий предоставления

ежемесячной  денежной  выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидами в

Приморском  крае,  утвержденного постановлением Правительства Приморского

края от 31.01.2020 N 69-пп.

     В случае назначения мне ежемесячной денежной выплаты обязуюсь:

     в    течение  10  дней  после  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение  предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты согласно

данному  заявлению,  сообщить о них в отделение (отдел) (трудоустройство,

постановка  на  учет  в  налоговом  органе  в качестве налогоплательщика,

применяющего  налоговый  режим  "Налог на профессиональный доход", учеба,

переезд,  смерть  гражданина, за которым совершаю уход, прекращение ухода

и т.п.);

     в    течение  10  дней  после  переезда  инвалида  по  новому  месту

жительства сообщить об этом в отделение (отдел);

     в    полном    объеме    возместить    сумму    излишне  выплаченной

(предоставленной)    мне    ежемесячной    денежной    выплаты  в  случае

непредставления    мной  в  установленный  срок  сведений  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ее предоставления;

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о  данном  обстоятельстве  в  отделение  (отдел)  в

трехдневный срок.

     В  целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих

прав  и  интересов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие министерству труда и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и

необходимых  для  предоставления  данной  меры  социальной  поддержки:  в

многофункциональный   центр,  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг;  в  организации, совершающие контроль за целевым

использованием    денежных    средств;  иным  органам  и  организациям  в

соответствии    с   заключенными  договорами  и  соглашениями.  Настоящее

согласие  действует со дня подписания в течение срока предоставления меры

социальной  поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного

заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Назначенную по данному заявлению ежемесячную денежную выплату  прошу

перечислять:

в кредитную организацию: ________________________________________________

                              (наименование кредитной организации)

лицевой счет<1> _______________  банковская _____________________________

                (номер лицевого  карта "Мир"   (номер банковской карты

                     счета)                              "Мир")

в почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

                      (номер почтового отделения)

     Сведения об уполномоченном представителе:

                                             Отчество

Фамилия _________________ Имя _____________  (при наличии) ______________

Адрес места жительства

(пребывания)           __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

_____ _________ 20___ г. ________________________________________________

                         (ФИО (последнее при наличии) (подпись заявителя,

                          заявителя, уполномоченного    уполномоченного

                                представителя)           представителя)

______________________________

<1> Для банковской карты "Мир" указываются  номера    лицевого    счета и

банковской карты, для остальных банковских карт - только номер   лицевого

счета.".