Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 11 августа 2023 г. N 3194

Форма

                                     Начальнику управления

                                     по физической культуре и спорту

                                     администрации города Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации

от ________________________________________________________________,

   Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) заявителя/наименование

                           юридического лица

проживающего (находящегося) по адресу: _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (индекс, улица, N дома, N корпуса, N квартиры)

контактные реквизиты: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (телефон, адрес электронной почты, факс)

Прошу предоставить информацию: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (перечень  запрашиваемых  сведений  о  проведении  на   территории

 городского  округа   "Город   Хабаровск"   официальных   городских

 физкультурных,    физкультурно-оздоровительных    и     спортивных

                             мероприятий)

Информацию прошу направить: ________________________________________

                           (указать форму предоставления информации)

"___" __________ 20__ г. _________ ч. ___ мин.

        (дата и время подачи заявления)

___________________ / ______________________________________________

(подпись заявителя)    Ф.И.О.  (полностью,  отчество - при наличии)

Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в

связи  с   предоставлением  муниципальной   услуги  "Предоставление

информации о проведении  на  территории  городского  округа  "Город

Хабаровск"        официальных        городских       физкультурных,

физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий".

"___" __________ 20__ г.

__________________ / _______________________________________________

(подпись заявителя)   Ф.И.О.  (полностью,  отчество - при  наличии)