Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
проживающих на территории
Оренбургской области, на лечение
в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении
Министерства здравоохранения
Российской Федерации"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации направления на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________

________________________________________________________________________

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_______________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Настоящее приложение является не заявлением, а согласием, срок его действия следующим абзацем указан как "бессрочно"

Настоящее согласие действует бессрочно.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "заявления" имеется в виду "согласия"

Контактный(е) телефон(ы): _____________________________________________________

______________________________________ "____" ________________________ 20___ г.

(подпись)