Приложение N 1. Заявление о направлении на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, участника ликвидации последствий аварии на ЧАС

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
проживающих на территории
Оренбургской области, на лечение
в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении
Министерства здравоохранения
Российской Федерации"

Вице-губернатору - заместителю председателя Правительства Оренбургской области по социальной политике - министру здравоохранения Оренбургской области Савиновой Т.Л. от _______________________________ _________________________________ проживающего(ей) _________________ __________________________________ тел. ______________________________

Заявление

Прошу разместить в программе мониторинга санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации заявку участника ликвидации последствий аварии на ЧАС

________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в санаторий по профилю __________________________________________________

(можно указать название санатория)

________________________________________________________________________

в период с _____________ (число, месяц, год) до ___________ (число, месяц, год).

Дата _______________

Подпись ___________