Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Письмо Фонда пенсионного и социального страхования РФ от 14 августа 2023 г. N 09-20/138226 "О направлении документов"
- Приложение N 1. Извещение о легком несчастном случае на производстве
Приложение N 1. Извещение о легком несчастном случае на производстве
Приложение N 1
К Методическим
рекомендациям о порядке
участия представителей
отделений Социального
фонда России в
расследовании
несчастных случаев и
профессиональных заболеваний
Форма (рекомендуемая)
------------------------------------------
(наименование адресата, адрес)
------------------------------------------
------------------------------------------
N
-------------- -----------
(дата)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о легком несчастном случае на производстве
-------------------------------------------------------------------------
(наименование организации)
Регистрационный номер страхователя
----------------------
ОКВЭД на дату случая
----------------------
-------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
-------------------------------------------------------------------------
(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная
почта)
ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
Дата происшествия Время происшествия
--------------- ------------------
(дд.чч.гггг) (местное время,
чч:мм)
Место происшествия
----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
-------------------------------------------------------------------------
(выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и
обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ
-------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
/-\
Дата рождения Пол | |- мужской
---------------- \-/
(чч.мм.гггг)
/-\
| |- женский
\-/
Профессия (должность)
---------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
/-\
Статус работы, | | - работа по трудовому договору,
при выполнении которой \-/ заключенному
произошел несчастный со страхователем
случай /-\
| | - работа физического лица, осужденного к
\-/ лишению свободы и привлекаемого к труду
страхователем
/-\
| | - работа по гражданско-правовому
\-/ договору, в соответствии с которым
заказчик обязан уплачивать страховщику
страховые взносы
Наступление временной да/нет/сведения
СНИЛС нетрудоспособности отсутствуют
-------------------
(нужное подчеркнуть)
/-\
Наличие заключения медицинской | | - в наличии
организации о характере полученных \-/ N справки
повреждений здоровья в результате ----------------
несчастного случая на производстве и дата справки
степени их тяжести /-\ --------------
(учетная форма N 315/у) | | - нет данных
\-/
Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве,
-------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Должность Дата передачи
------------------------ ---------------
(дд.мм.гггг)
Контактный номер
телефона Время передачи
------------------------ ---------------
(местное
время, чч:мм)
Подпись
---------------
Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,
-------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Должность Дата получения
------------------------ --------------
(дд.мм.гггг)
Время получения
--------------
(местное
время, чч:мм)
Подпись
--------------
|
<< Назад |
||
|
Содержание Письмо Фонда пенсионного и социального страхования РФ от 14 августа 2023 г. N 09-20/138226 "О направлении документов" |