Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 15 августа 2023 г. N 1900-п "Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Ревматология" на территории Свердловской области"
- Приложение N 11. Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных ревматическими заболеваниями, получающих лечение генно-инженерными биофармацевтическими препаратами в условиях дневного стационара
Приложение N 11. Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных ревматическими заболеваниями, получающих лечение генно-инженерными биофармацевтическими препаратами в условиях дневного стационара
Приложение N 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 15.08.2023 N 1900-п
Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных
ревматическими заболеваниями, получающих лечение генно-инженерными
биофармацевтическими препаратами в условиях дневного стационара
|
1. Название медицинской организации: | |||||||||
|
2. Отчетный период: _____ квартал _____ год | |||||||||
|
3. Ответственное лицо: | |||||||||
|
4. Контактный телефон: | |||||||||
|
N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Диагноз (МКБ-10) |
Препарат (торговое название) |
Схема введения (доза и частота введения) |
Даты введения в отчетном квартале |
Запланированная дата введения в следующем после отчетного квартале |
Замечания по пациенту |
Замечания по препарату (наличие, срок годности и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчет предоставляется в электронной форме на электронную почту:
lpevstigneeva@miss66.ru, a.vinogradov@egov66.ru (параллельно) не позднее
5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.