Приложение N 1. Протокол оказания медицинской помощи при эмболизации маточных артерий

Приложение N 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 08.06.2016 N 390-орг

Протокол
оказания медицинской помощи при эмболизации маточных артерий

Актуальной проблемой в акушерско-гинекологической практике остается предупреждение интраоперационного кровотечения. Для уменьшения кровопотери используют сосудосуживающие агенты (вазопрессин) и способы механической окклюзии сосудов, снабжающих матку (зажимы, перевязка, коагуляция или эмболизация маточных артерий).

Перспективным рентгенохирургическим вмешательством является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий.

Мини-инвазивность эндоваскулярного вмешательства, проводимого под местной анестезией, эффективность метода, приводящего к уменьшению или исчезновению симптомов миомы матки, сохранение репродуктивной функции женщины, короткий срок госпитализации - важные и определяющие факторы для пациенток.

Эмболизация маточных артерий (далее - ЭМА) является альтернативой хирургическому лечению.

Показания к эмболизации маточных артерий в гинекологии с целью сохранения органа и репродуктивного здоровья:

1. Пациентки с симптомной или растущей миомой матки, заинтересованные в беременности, с подтвержденной ролью миомы матки в патогенезе бесплодия или высоким риском выкидыша при невозможности выполнения безопасной миомэктомии/гистерорезектоскопии.

2. Множественная бессимптомная миома матки больших размеров (общие размеры матки соответствуют 12 - 20 неделям беременности).

3. Миома матки, имеющая клинические проявления (кровотечения, симптомы сдавления соседних органов).

4. Множественная миома матки: случаи, когда большая часть узлов располагается интрамурально, трансмурально, субсерозно-интрамуральные узлы с глубоким залеганием в стенку матки, наличие множества мелких узлов глубокого залегания, перешеечные узлы.

5. Субмукозные узлы размером более 5 см первого типа по эндоскопической классификации (узел более чем на 50% в полости матки), второго типа (выступающие в полость менее чем на 50%), которые крайне затруднительно удалить путем гистерорезектоскопии.

6. Миома матки в сочетании с аденомиозом.

7. В качестве подготовки к миомэктомии или гистерорезектоскопии с целью снижения кровопотери.

8. Рецидив после миомэктомии.

9. Рецидивирующая патология эндометрия: полипоз, железистая гиперплазия.

10. Предоперационная реваскуляризация сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью облегчения их удаления и уменьшения кровопотери.

11. Кровотечение при пузырном заносе, шеечной, перешеечной беременности.

12. Кровотечение при неоперабельных злокачественных новообразованиях тела и шейки матки (в условиях краевого государственного учреждения здравоохранения (далее - КГБУЗ) "Красноярский краевой онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского").

13. Наличие противопоказаний к хирургическому лечению миомы матки (тяжелая соматическая патология, спаечный процесс 4 степени).

14. У женщин с высоким риском традиционного или гормонального лечения.

15. Стойкая мотивация пациентки сохранить матку, избежать операции, боязнь наркоза.

Показания к эмболизации маточных артерий в акушерстве:

1. Использование в ургентной ситуации для остановки послеродовых или послеоперационных кровотечений, как малоинвазивная альтернатива перевязки внутренних подвздошных артерий. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н и с клиническими протоколами Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 данный метод лечения определен как алгоритм действий врача с целью профилактики и остановки акушерского кровотечения в тех клиниках, где имеется соответствующее оборудование (ангиограф).

2. Предлежание плаценты с целью предотвращения большой кровопотери (интраоперационная подготовка к плановому оперативному родоразрешению и при сильном кровотечении в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N 572н).

3. Врастание плаценты по рубцу на матке во 2 и 3 триместрах беременности с целью предотвращения большой кровопотери (интраоперационная подготовка к плановому оперативному родоразрешению).

Маточное кровотечение, обусловленное патологией свертывающей системы крови, болезнью Виллебранда.

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

1. Наличие активного инфекционного процесса.

2. Некорригируемая коагулопатия.

3. Предшествующая лучевая терапия органов таза.

4. Аутоиммунные заболевания соединительных тканей.

5. Наличие злокачественных новообразований.

6. Опухоли и опухолевидные образования яичников.

7. Известная аллергия на контрастные препараты.

8. Беременность.

9. Артериовенозные пороки развития, непроходимость либо анатомические аномалии подвздошной артерии и их ветвей.

10. Недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу.

11. Подозрение на лейомиосаркому.

12. Локализация миоматозных узлов в дне и трубных углах; значительный объем миоматозных узлов, занимающих 70% и более от общего объема миометрия у пациенток, планирующих беременность.

Инструментальные и лабораторные исследования перед процедурой включают все те, которые приняты для планового хирургического лечения, в том числе:

бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища (при выявлении воспалительных изменений необходимо провести антибактериальную терапию - возможно местное применение, с целью уменьшения воспалительных осложнений ЭМА);

онкоцитологическое исследование эндо- и экзоцервикса;

ультразвуковое исследование органов и сосудов малого таза с определением скорости кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки используют ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее сканирование сосудов в В-режиме, доплерографию и цветное доплеровское картирование кровотока;

аспирационная биопсия эндометрия у пациенток без подозрения на гиперпластические процессы эндометрия;

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим патогистологическим исследованием - при дисфункции яичников, увеличении срединного М-эхо, не соответствующего дню менструального цикла;

консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. ЭМА должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, владеющие техникой проведения процедуры, а также знающие особенности кровоснабжения миоматозных узлов;

при выявлении опухоли яичника или одного из узлов при множественном характере роста субсерозного типа на тонком основании проводят оперативную лапароскопию - удаление образования яичника до ЭМА с последующим патогистологическим исследованием, а удаление миоматозного узла - после ЭМА с целью снижения объема кровопотери и риска "отшнуровывания" узла в брюшную полость.

Особые случаи.

При субмукозном расположении узла ЭМА показана в том случае, когда резектоскопия невозможна и нецелесообразна.

При больших размерах интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов рекомендовано лечение миомы матки в 2 этапа: на первом этапе показана ЭМА с последующим хирургическим лечением, решение о проведении второго этапа принимают индивидуально.

ЭМА необходимо проводить в условиях стационара, так как у 80 - 90% пациенток развивается постэмболизационный синдром (ПЭС).

До проведения эмболизации маточных артерий необходимо оформить в медицинских документах добровольное информированное согласие для проведения рентгенохирургического вмешательства с указанием возможного развития осложнений и рецидивов.

Для эмболизации применяют микрочастицы - эмболизирующее вещество, используемое для окклюзии или снижения кровотока в гиперваскуляризированных или неопластических образованиях введением его в просвет сосуда при селективной и суперселективной катетеризации.

Перед эмболизацией выполняют обзорную тазовую артериографию, селективную артериографию маточных артерий для определения ангиоархитектоники кровоснабжения миоматозного узла. По результатам исследования оценивают возможность проведения эмболизации и значимость коллатерального кровотока.

Через 3 - 5 мин после эмболизации маточных артерий проводят контрольную селективную артериографию.

ЭМА не исключает медикаментозное лечение или традиционное оперативное вмешательство (гистерэктомия, миомэктомия). В некоторых случаях данные методы лечения дополняют друг друга, и ЭМА может быть первым этапом, значительно уменьшающим ри