Приложение 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
и (или) государственная собственность
на которые не разграничена на территории
сельских поселений муниципального
района "Жиздринский район"

                               Главе администрации МР "Жиздринский район"

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                           зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _______ серия ______ N _______________

выдан "___"_________ ___г.

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  администрации  МР  "Жиздринский

район"    расположенной    по    адресу:    Калужская   обл.,  г. Жиздра,

ул. Кустарева,    д. 1/2,  ,  на  обработку  представленных  персональных

данных: фамилии, имени, отчества, _______________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ)

_________________________________________________________________________

                        (ненужное зачеркнуть)

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные данные будут ограничено

доступны  руководителям  и  специалистам  администрации  МР  "Жиздринский

район"  исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(-а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует в

течение  установленного  срока  хранения моих персональных данных и может

быть отозвано мной в письменной форме.

             дата                подпись              Ф.И.О.

Согласие принял(-а)

_________________________________________________________________________

                      (подпись Ф.И.О. специалиста)