Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальным учреждением

"Управление образования администрации

города Пятигорска" государственной услуги

"Выплата компенсации части родительской платы

за присмотр и уход за детьми в государственных

и муниципальных образовательных организациях,

находящихся на территории города-курорта

Пятигорска" образовательных организациях,

находящихся на территории

Ставропольского края"

В _________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего услугу)

от ___________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _________________________________________

тел.: _________________________________________

адрес электронной почты: ______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных

представителей) за присмотр и уход за: ____________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в _______

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование образовательной организации,

реализующей программу дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Изменение Ф.И.О.

Реквизиты актовой записи о перемени имени		У родителя		У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя ________________________________
	Номер почтового отделения (индекс) ________________
Банк	БИК или наименование банка _______________________________________________
	Корреспондентский счет ___________________________ Номер счета заявителя _____________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ____________ Подпись заявителя _______________