Приложение

Приложение
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 15.08.2023 N 04

Приложение 1
к административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
определению на льготный проезд на автомобильном
транспорте членам семей граждан, призванных
на военную службу по частичной мобилизации

                                                               Форма

                    В ______________________________________________

                               (наименование филиала ЦСЗН)

                    от заявителя

                    ________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    от представителя

                    заявителя ______________________________________

                    ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                             заявителя от имени заявителя)

                    ________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                    Адрес места жительства заявителя

                    ________________________________________________

                    ________________________________________________

                      (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                    Адрес места пребывания

                    заявителя ______________________________________

                               (почтовый индекс, район, населенный

                               пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                    Последний адрес проживания до переезда в

                    Ленинградскую область

                    ________________________________________________

                            (заполняется в случае переезда)

                    ________________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                            улица, дом, корпус, квартира)

                    ________________________________________________

                      страховой номер индивидуального лицевого

                               счета (СНИЛС) при наличии

                    телефон ________________________________________

                                Заявление

             о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Прошу (поставить отметку "V"):

	1) Определить право на льготный проезд и выдать бесконтактную электронную пластиковую карту (далее - БЭПК) для проезда на автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по единым социальным проездным билетам
	и:
		выдать БЭПК с фотографией
		Записать ресурс на имеющуюся БЭПК
	2) Заменить:
		БЭПК
			утрата _____________________________________ (указать причину утраты)
			порча ______________________________________ (указать причину порчи)
			изменения, содержащиеся в БЭПК
				фамилия
				имя
				отчество
				социальная категория

Являюсь (поставить отметку "V"):

	участником специальной военной операции
	супругом (супругой) участника специальной военной операции, в том числе получения права на меру социальной поддержки для детей
	родителем участника специальной военной операции, совместно проживавшим с ним на дату подачи заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации
	ребенком участника специальной военной операции в возрасте до 18 лет
	ребенком участника специальной военной операции, достигшим возраста 18 лет и не достигшим возраста 23 лет и обучающимся по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, - до окончания ими такого обучения
	опекуном (попечителем) участника специальной военной операции, осуществлявшим опеку (попечительство) до достижения участником специальной военной операции, совершеннолетия, совместно проживавшим с ним на дату подачи заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации

Сведения о заявителе

Прежние фамилия, имя. отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Паспорт РФ 1	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени (в том числе по причине заключении и расторжении брака) (при наличии)	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись

Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт РФ 2	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

В случае замены БЭПК последующие сведения не заполняются.

Сведения о ребёнке, на которого запрашивается право проезда
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ 3 (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства (указывается при достижении 14 летнего возраста)
	Дата регистрации (указывается при достижении 14 летнего возраста)
Фамилия, имя, отчество второго родителя (призванного на службу по частичной мобилизации в Ленинградской области)
Дата рождения (родителя призванного на службу по частичной мобилизации в Ленинградской области)
СНИЛС (родителя призванного на службу ПО частичной мобилизации в Ленинградской области) (при наличии)
Паспорт гражданина РФ 4 (родителя призванного на службу по частичной мобилизации в Ленинградской области)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)	ФИО до изменения
	основание для изменения
	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки (например: изменение места  жительства  и   выезд за

пределы  Ленинградской  области;  утрата  права;  изменение  персональных

данных), письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо ПГУ ЛО, не позднее  чем

в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств;

     необходимо бережно хранить выданный (выданную)  БЭПК,  не  допускать

передачи (продажи) его другому лицу,утери и порчи;

     при утрате БЭПК необходимо незамедлительно сообщить  любым  способом

(лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный  орган  по  месту

жительства.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

              ______________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в ЦСЗН по месту подачи заявления
	выдать на руки к МФЦ по месту подачи заявления
	направить по электронной почте, указать электронный адрес __________________
	направить в электронной форм: в личный кабина на ПГУ ЛО

Прошу выдать оформленную БЭПК в МФЦ или ЦСЗН (подчеркнуть), расположенном

по адресу<*>: Ленинградская область

_________________________________________________________________________

______________  _________________________________________________________

   (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))

                        Заполняется специалистом:

Специалистом  удостоверен   факт   собственноручной   подписи   заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

____________________ ________________________________ ____________________

      (подпись)       (фамилия, инициалы специалиста)       (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ___________ _____________ ______________

-----------------------------

<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ  ЛО  либо

при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.

1 В случае обращения заявителя, являющегося иностранным  гражданином  или

лицом без гражданства, поле не  заполняется,  и  к  комплекту  документов

прилагается копия документа, удостоверяющего личность.

2 В случае  обращения  представителя  заявителя,  являющеюся  иностранным

гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту

документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.

3 В случае обращения  представителя  заявителя,  являющегося  иностранным

гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту

документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.

4 В случае обращения  представителя  заявителя,  являющегося  иностранным

гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту

документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.