Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (для для индивидуальных предпринимателей или физических лиц)

Приложение N 2
к Порядку предоставления
разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа,
приостановления, аннулирования и возобновления
действия разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В службу по надзору за техническим

                                       состоянием самоходных машин

                                       и других видов техники

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении разрешения

               на осуществление деятельности по перевозке

            пассажиров и багажа легковым такси на территории

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

       (для для индивидуальных предпринимателей или физических лиц)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей) N __________________________

Серия, номер, дата  выдачи  водительского удостоверения  (для  физических

лиц) _______________

Срок предоставления разрешения (для физических лиц)______________________

ИНН(для физических лиц)N ________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии) ________

_______________

Номер (а) записи (ей) в региональном реестре легковых такси _____________

__________________

     В  соответствии  со  статьей  5  Федерального  закона  N 580-ФЗ  "Об

организации  перевозок  пассажиров  и  багажа легковым такси в Российской

Федерации,    о  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные  акты

Российской  Федерации  и о признании утратившими силу отдельных положений

законодательных актов Российской Федерации",прошу предоставить разрешение

на  осуществление  деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Перечень прилагаемых к заявлению копий документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Настоящим   даю  свое  согласие службе  по  надзору  за  техническим

состоянием  самоходных  машин  и  других  видов  техники  Ямало-Ненецкого

автономного    округа   (ЯНАО,  г. Салехард,  ул. Подшибякина,  д. 21)  в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152

ФЗ    "О    персональных  данных"  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку (включая получение от меня

и/или    от    любых    третьих  лиц  с  учетом  требований  действующего

законодательства  Российской  Федерации)  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,      хранение,    уточнение,    извлечение,    использование,

предоставление    доступа,    блокирование,  удаление,  уничтожение  моих

персональных    данных:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата

рождения;  основной  документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем

и  когда  выдан);  адрес  фактического  проживания;  и  подтверждаю,  что

предоставляя такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.  Отзыв согласия осуществляется на основании заявления в письменной

форме.

     Предоставление    выписки   из  регионального  реестра  перевозчиков

легковым такси (требуется / не требуется) ______________________________.

     Уведомление    о    решении   и  выписку  из  регионального  реестра

перевозчиков    легковым   такси  (при  необходимости)  прошу   направить

следующим способом (указывается один из перечисленных способов):

       вручить лично заявителю или его представителю в службе по надзору

за  техническим  состоянием  самоходных  машин  и  других  видов  техники

Ямало-Ненецкого автономного округа;

       направить  заказным  письмом  по  почтовому  адресу, указанному в

заявлении;

      направить на адрес электронной почты;

         вручить    лично    заявителю    или    его    представителю  в

многофункциональном      центре    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг;

       направить  в  личный  кабинет на Едином портале государственных и

муниципальных услуг (функций)

Подпись: _____________/______________________/        Дата ______________

                       (расшифровка подписи)

     М.П.