Приложение N 4. Выписка из регионального реестра служб заказа легкового такси

Приложение N 4
к Порядку внесения изменений
в региональный реестр служб заказа
легкового такси

                               ФОРМА ВЫПИСКИ

                                                          Место нанесения

                                                            двухмерного

                                                          штрихового кода

                                  ВЫПИСКА

          из регионального реестра служб заказа легкового такси

               по состоянию на "____" ________ 20_____ года

     1. Номер  записи  в  региональном  реестре  служб  заказа  легкового

такси: __________________

     2.    Дата  внесения  записи  в  региональный  реестр  служб  заказа

легкового такси: ____________

     3.  Полное  и  сокращенное  (при  наличии) наименование юридического

лица  (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при

наличии)    индивидуального    предпринимателя    (в    случае  обращения

индивидуального  предпринимателя)  ,  осуществляющего деятельность службы

заказа легкового такси:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Государственный    регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического  лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРНИП)  (в  случае  обращения  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя): _________________

     5.   Дата  принятия  решения  о   предоставлении,   приостановлении,

возобновлении  или  об  аннулировании  действия  права  на  осуществление

деятельности  службы  заказа  легкового такси либо о внесении изменений в

региональный реестр служб заказа легкового такси : ___________.

_____________________________             ___________ ___________________

      Должностное лицо                      подпись   расшифровка подписи