Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Городской Управы
города Калуги
от 16.08.2023 N 297-п

Форма заявления о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее

                предоставленном месте для захоронения

                               Заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                         (степень родства с умершим)

                               паспорт серия_______номер_________________

                               выдан_____________________________________

                               адрес_____________________________________

                               __________________________________________

                               телефон___________________________________

                              Заявление

         о выдаче разрешения на погребение умершего (ей) на ранее 

                    предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Умершего (ей) "___" ________________ ________ года.

регистрация по месту жительства/пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (город, улица, дом, квартира)

     Погребение  прошу  разрешить  на  ранее  предоставленном  месте  для

захоронения размером______________м на кладбище:_________________________

     На  указанном  месте  захоронения  "_____"  ___________________ года

участка N________________

в могиле N_____ погребен (а)_____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

умерший (ая) "____"__________ _______ года.

Ответственным за захоронение является____________________________________

_________________________________________________________________________

        (степень родства; фамилия, имя, отчество)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

     Захоронение        на       свободном    месте/в    могилу    N_____

захороненного____________________________________________________________

                           (Ф.И.О., степень родства)

Дата погребения________

Время погребения__________

Дата: __________________ Подпись: __________/___________________________/

                                                 (расшифровка)

     Резолюция  сотрудника уполномоченного органа Городской Управы города

Калуги  на  организацию  оказания ритуальных услуг населению и содержание

мест захоронений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: __________________ Подпись: __________/___________________________/

                                                 (расшифровка)