Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 16.08.2023 г. N 701

                                 Заявка                                 

   на отлов животных без владельцев, в том числе их транспортировку и   

                     передачу в приюты для животных                     

                      от "__" ___________ 20__ года

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального района, муниципального округа,

                   городского округа Амурской области)

Основание для отлова животных без владельцев (в нужной строке поставить знак "V")	Обращение физического (юридического) лица от __________ входящий N _________
	Выявление органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов Амурской области животных без владельцев в соответствии с подпунктом "г" подпункта 2 пункта 7 Порядка предотвращения причинения животными без владельцев вреда жизни или здоровью граждан на территории Амурской области, утвержденного постановлением Правительства Амурской области от 10.07.2023 N 601

     Количество животных без владельцев, подлежащих отлову: ______ голов.

                   Информация о животном без владельца                   

Вид животного (собака, щенок, кошка, котенок или др.)
Дополнительное описание животного, указанное в обращении
Адрес места отлова животного согласно поступившему обращению

     Адрес приюта для животных _________________________________________.

Заявку направил:                      Заявку принял:

___________________________________   ___________________________________

(полное наименование муниципального         (полное наименование

   района, муниципального округа,       специализированной организации)

городского округа Амурской области)

___________________________________   ___________________________________

              (адрес)                               (адрес)

___________________________________   ___________________________________

             (телефон)                             (телефон)

___________________________________   ___________________________________

      (должность руководителя               (должность руководителя

 (уполномоченного лица), подпись,      (уполномоченного лица), подпись,

       расшифровка подписи)                  расшифровка подписи)

М.П.