Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в нормативные правовые акты
Правительства Амурской области

                                ВЕДОМОСТЬ                                

        на приобретение ЕСПБ гражданами, относящимися к категории        

       "лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда",       

       лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя",       

      и лица, награжденные знаком "Житель осажденного Сталинграда",      

                    включенной в федеральный регистр,                    

                      в _________________ 20__ года

                             (месяц)

N п/п	СНИЛС	Фамилия, имя, отчество	Паспорт серия/номер	Адрес (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)	Подпись покупателя ЕСПБ
1	2	3	4	5	6

"__" _____________ 202__ г.

                ______________________________________ _____________________

                (подпись ответственного лица ГКУ-УСЗН) (расшифровка подписи)

М.П.

Количество проданных

ЕСПБ по ведомости (шт.)    __________________________ ______________________

                            (подпись начальника ОПС)   (расшифровка подписи)

оттиск календарного штемпеля