Приложение N 1. Заявление члена семьи, а при отсутствии членов семьи - полнородного, неполнородного брата, сестры (либо их представителя) на получение единовременной выплаты

Приложение N 1
к Порядку назначения и осуществления
единовременных выплат, установленных
Указом Президента Российской Федерации от
31.07.2023 N 569 "О дополнительных
социальных гарантиях сотрудникам органов
принудительного исполнения Российской
Федерации и членам их семей", в органах
принудительного исполнения Российской
Федерации, определенному приказом
ФССП России от 09.08.2023 N 620

Рекомендуемый образец

                          _______________________________________________

                          (наименование органа принудительного исполнения

                                     Российской Федерации)

                          от_____________________________________________

                          ______________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                          проживающего (ей) по адресу:___________________

                          ______________________________________________.

                          Документ, удостоверяющий личность:_____________

                          серия__________________ N______________________

                          выдан__________________________________________

                          _______________________________________________

                          Контактный номер телефона:_____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          члена семьи, а при отсутствии членов семьи - полнородного,

             неполнородного брата, сестры (либо их представителя)

                     на получение единовременной выплаты

     Прошу  осуществить  единовременную  выплату,  установленную   Указом

Президента Российской Федерации от  31.07.2023  N 569  "О  дополнительных

социальных  гарантиях  сотрудникам  органов  принудительного   исполнения

Российской Федерации и членам их семей", в связи с гибелью (смертью)_____

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего сотрудника)

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

являюсь:

________________________________________________________________________;

     (указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной

 выплаты согласно части 2.2 статьи 11 Федерального закона от 30.12.2012

   N 283-ФЗ "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных

     органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные

               законодательные акты Российской Федерации")

полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего  сотрудника  (нужное

подчеркнуть);

представителем___________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого

                             лица, категория

_________________________________________________________________________

       представляемого лица, имеющего право на получение единовременной

                                выплаты)

________________________________________________________________________.

     Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:

Банк получателя__________________________________________________________

корреспондентский счет банка_____________________________________________

БИК банка________________________________________________________________

ИНН банка________________________________________________________________

КПП банка________________________________________________________________

Счет получателя__________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"__"____________ 20__ г.    _____________________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)