Приложение N 2. Заявление сотрудника, получившего увечье (либо его представителя), на получение единовременной выплаты

Приложение N 2
к Порядку назначения и осуществления
единовременных выплат, установленных
Указом Президента Российской Федерации
от 31.07.2023 N 569 "О дополнительных
социальных гарантиях сотрудникам органов
принудительного исполнения Российской
Федерации и членам их семей", в органах
принудительного исполнения Российской
Федерации, определенному приказом
ФССП России от 09.08.2023N 620

Рекомендуемый образец

                                          Руководителю

                          _______________________________________________

                          (наименование органа принудительного исполнения

                                      Российской Федерации)

                          от_____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________;

                                   (наименование должности,

                                 специального звания в случае

                          _______________________________________________

                         подачи заявления сотрудником, получившим увечье)

                          _______________________________________________

                          Контактный номер телефона:_____________________

                                  Заявление

                        сотрудника, получившего увечье

        (либо его представителя), на получение единовременной выплаты

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

являюсь:

________________________________________________________________________;

     (наименование должности, специального звания сотрудника, получившего

                                 увечье)

________________________________________________________________________;

представителем___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование

                               должности,

_________________________________________________________________________

             специального звания сотрудника, получившего увечье)

________________________________________________________________________.

     Прошу принять решение о назначении__________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника, получившего

                                 увечье)

единовременной выплаты,  установленной  подпунктом  "б"  пункта  1  Указа

Президента Российской Федерации от  31.07.2023  N 569  "О  дополнительных

социальных  гарантиях  сотрудникам  органов  принудительного   исполнения

Российской Федерации и членам их семей".

     Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:

Банк получателя__________________________________________________________

корреспондентский счет банка_____________________________________________

БИК банка________________________________________________________________

ИНН банка________________________________________________________________

КПП банка________________________________________________________________

Счет получателя_________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"__"______________ 20__ г.      _________________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)