Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования г. Бузулук Оренбургской области от 7 августа 2023 г. N 1681-п "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса"
- Приложение N 2. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Приложение N 2. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Приложение N 2
к Административному регламенту
"Присвоение адреса объекту
адресации, изменение и
аннулирование такого адреса"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||
|
| ||||||||||
|
1 |
Заявление |
2 |
Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ |
|||||||
|
в ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | ||||||||||
|
дата "__" ____________ ____ г. | ||||||||||
|
3.1 |
Прошу в отношении объекта адресации: |
|||||||||
|
Вид: | ||||||||||
|
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Машино-место |
|||||
|
|
|
|||||||||
|
|
Здание (строение) |
|
Помещение |
|||||||
|
|
|
|||||||||
|
3.2 |
Присвоить адрес |
|||||||||
|
В связи с: | ||||||||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности |
|||||||||
|
Количество образуемых земельных участков |
|
|||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||
|
Количество образуемых земельных участков |
|
|||||||||
|
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков |
|||||||||
|
Количество объединяемых земельных участков |
|
|||||||||
|
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> |
Адрес объединяемого земельного участка <1> |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||
|
| |||||
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка |
|||
|
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков |
||||
|
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
||||
|
|
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> |
Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
|
|
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения |
||||
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
|
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется |
||||
|
Тип здания (строения), сооружения |
|
||||
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
||||
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
||||
|
|
|
||||
|
| |||||
|
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
||||
|
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения |
||||||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
||||||||
|
|
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места |
|||||||||||
|
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> |
Вид помещения <3> |
Количество помещений <3> |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении |
|||||||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
||||||||
|
Количество объединяемых помещений |
|
|||||||||||
|
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> |
Адрес объединяемого помещения <4> |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
|||||||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
||||||||
|
Количество образуемых помещений |
|
|||||||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
||||||||||
|
Количество образуемых машиномест |
|
|||||||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места |
|||||||||||
|
Количество машино-мест |
|
|||||||||||
|
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении |
|||||||||||
|
Количество объединяемых помещений, машино-мест |
|
|||||||||||
|
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> |
Адрес объединяемого помещения <4> |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
|||||||||||
|
Количество образуемых машиномест |
|
|||||||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
|
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место |
||||||||||
|
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места |
Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса |
|||||||||||
|
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места |
Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||
|
|
|
|
|||
|
3.3 |
Аннулировать адрес объекта адресации: |
||||
|
Наименование страны |
|
||||
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
||||
|
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
||||
|
Наименование поселения |
|
||||
|
Наименование внутригородского района городского округа |
|
||||
|
Наименование населенного пункта |
|
||||
|
Наименование элемента планировочной структуры |
|
||||
|
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
||||
|
Номер земельного участка |
|
||||
|
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
||||
|
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
||||
|
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||
|
| |||||
|
В связи с: | |||||
|
|
Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации |
||||
|
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||||
|
Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||
|
| |||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
|||||||||||
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
|
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
дата выдачи: |
|
||||||||||||
|
"__" ______ ____ г. |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
||||||||||||
|
|
полное наименование: |
|
|||||||||||
|
| |||||||||||||
|
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||||
|
|
"__" ________ ____ г. |
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
|
Вещное право на объект адресации: |
||||||||||||
|
|
|
право собственности |
|||||||||||
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
|||||||||||
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
|||||||||||
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
|||||||||||
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
|||||||||||
|
5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
||||||||||||
|
|
Лично |
|
В многофункциональном центре |
||||||||||
|
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||
|
| |||||||||||||
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
|
|||||||||||
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы |
|
|||||||||||
|
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
|||||||||||
|
| |||||||||||||
|
6 |
Расписку в получении документов прошу: |
||||||||||||
|
|
Выдать лично |
Расписка получена: ____________________________ (подпись заявителя) |
|||||||||||
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||
|
| |||||||||||||
|
|
Не направлять |
||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
7 |
Заявитель: |
|||||||||||
|
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
||||||||||
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||
|
"__" ______ ____ г. |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||
|
полное наименование: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||
|
|
"__" _________ ____ г. |
|
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
8 |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||
|
9 |
Примечание: |
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||
|
10 |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. |
|||
|
11 |
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
|||
|
12 |
Подпись |
Дата |
||
|
_________________ (подпись) |
_______________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
||
|
13 |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
|||
|
| ||||
|
| ||||
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе. напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V".
([v])
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образование города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоении объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.