Приложение. Заявление для постановки на учет для зачисления детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет для
зачисления детей в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                 Заявление

      для постановки на учет для зачисления детей в образовательные

     организации, реализующие образовательную программу дошкольного

                   образования (далее - детский сад, д/с)

     Прошу поставить на регистрационный учет ребенка   для   зачисления в

детский сад и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

1.4. Дата рождения ______________________________________________________

1.5. Место рождения _____________________________________________________

1.6. Пол ________________________________________________________________

1.7. Гражданство ________________________________________________________

1.8. СНИЛС ______________________________________________________________

1.9. Адрес проживания ребенка ___________________________________________

1.10. Адрес регистрации ребенка (по месту жительства (пребывания) _______

_________________________________________________________________________

1.11. Дата окончания временной регистрации (при наличии) ________________

1.12. Реквизиты свидетельства о рождении:

1.12.1. Серия ___________________________________________________________

1.12.2. Номер ___________________________________________________________

1.12.3. Выдано __________________________________________________________

1.12.4. Дата выдачи _____________________________________________________

1.12.5. Номер актовой записи ____________________________________________

1.12.6. Дата создания актовой записи ____________________________________

     2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия ____________________________________________________________

2.2. Имя ________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

2.4. Гражданство ________________________________________________________

2.5. Родственная связь (мать, отец, опекун, приемный родитель) __________

2.6. Адрес проживания ___________________________________________________

2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

2.7.1. Тип документа ____________________________________________________

2.7.2. Серия ____________________________________________________________

2.7.3. Номер ____________________________________________________________

2.7.4. Выдан ____________________________________________________________

2.7.5. Дата выдачи ______________________________________________________

2.7.6. Код подразделения ________________________________________________

     3. Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии): _______________________________________________________________

     4. Право на вне-/первоочередное или преимущественное  предоставление

места для ребенка в д/с _________________________________________________

                                      (указать основание)

     5. Предпочтения заявителя:

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5) ___________________

_________________________________________________________________________

5.2. Сведения  о  братьях/сестрах  (заполняется  при  наличии  у  ребенка

братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с

ним место жительства, обучающихся  в  государственной  или  муниципальной

образовательной организации, выбранной заявителем для зачисления  ребенка

в д/с): _________________________________________________________________

1) Фамилия ______________________________________________________________

2) Имя __________________________________________________________________

3) Отчество (при наличии) _______________________________________________

4) Дата рождения ________________________________________________________

5.3. Предлагать только д/с, указанные в заявлении _______________________

5.4. Язык образования: __________________________________________________

5.5. Предпочитаемый режим пребывания в д/с (полный  день,  круглосуточное

пребывание, кратковременное пребывание) _________________________________

5.6. В случае отсутствия постоянного места прошу  предоставить  временное

место ___________________________________________________________________

5.7. Желаемая направленность группы _____________________________________

Вид   компенсирующей  группы  для  детей  с  ограниченными  возможностями

здоровья ________________________________________________________________

Профиль оздоровительной группы __________________________________________

     6. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с ______

_________________________________________________________________________

     7. Контактные данные (при наличии):

7.1. Номер телефона _____________________________________________________

7.2. Электронная почта __________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель (представитель):

_________________________/ ______________________________________________

           дата                 (подпись)             (Ф.И.О.)